闭合性关节内跟骨骨折手术切口并发症相关因素研究进展

杨晓豪，王齐，张宇航，曾宪铁

(1天津中医药大学研究生院，天津 301617；2天津市天津医院)

跟骨骨折约占全身骨折的2%[1]，多由高坠伤所致。目前，对于闭合性关节内跟骨骨折，切开复位内固定仍是主要的手术方式[2]，治疗的主要目的是实现距下关节面的匹配，恢复跟骨的长度、宽度和高度。由于跟骨外侧组织较薄，表面血管分布不均，术后常发生皮下水肿、渗出等并发症。跟骨骨折手术切口并发症已成为手术治疗中最具挑战的问题之一，发生率可达14.3%[3]。一旦出现软组织并发症，将严重影响手术治疗结果，同时加重患者经济及心理负担[4]。因此，在治疗跟骨骨折时降低手术切口并发症的发生非常重要，而引起手术切口并发症的影响因素一直也是临床研究的热点。对于开放性跟骨骨折的患者，往往首先需要急诊清创处理，手术切口并发症发生率相对更高；除开放性损伤外，手术时机的选择、手术时间的长短，以及手术操作当中手术入路、皮瓣的牵拉、引流方式和缝合方法的选择等；另外，吸烟和糖尿病也是影响伤口的重要因素。本文就闭合性关节内跟骨骨折手术切口并发症相关因素研究进展情况综述如下。

1 手术时机

手术时机的选择与跟骨骨折术后手术切口并发症有密切联系[5]。研究[6]对三组不同时间段(7 d内、8～14 d、>14 d)行手术治疗的跟骨骨折患者进行比较，发现三组患者手术切口并发症发生率分别为34%、28%、35%，结果显示伤后8～14 d为最佳手术时机。陈斌等对129例闭合性跟骨骨折患者行回顾性分析，研究显示7 d内行手术的患者手术切口并发症风险是8～14 d行手术的6.067倍，14 d之后行手术的手术切口并发症风险是8～14 d天行手术的2.079倍。由于跟骨骨折术后手术切口并发症的发生率相对较高，传统上骨科医生将手术治疗的时间推迟1～2周，以减轻软组织肿胀及等待皮肤褶皱的出现。目前，国内学者同样支持该观点，认为受伤后的7～14 d是较为理想的手术时机。

2 手术时间

手术时间长意味着对软组织造成的损伤更大，致使切口皮肤及软组织缺血时间延长，缺血后再灌注损伤加重局部软组织损害。徐文铭等[7]对280例跟骨骨折患者手术切口并发症进行研究分析，结果显示手术时间超过1.5 h的手术切口并发症发生率为39.85%，而手术在1.5 h内完成的手术切口并发症发生率为19.73%。同样一项回归分析研究发现[8]，手术时间超过1.5 h的手术切口并发症的相对风险是手术在1.5 h内完成的7.17倍。此外，手术时间的长短也与骨折的复杂程度、手术医师的经验有关，同时也直接反应术中止血带的应用时间。应用止血带，可减少术中失血量，保证术中视野清晰，并缩短手术时间，但如果止血带使用时间过长，可能会损伤下方的肌肉和血管。然而Soni等[9]对81例跟骨骨折患者行回顾性分析，统计术中止血带使用时间，以120 min为界进行分组比较，结果发现止血带使用时间与伤口感染率间没有明显相关性。通常认为手术时间越长，手术切口并发症的发生率就越高。

3 手术操作

3.1 手术入路 跟骨骨折传统的手术入路是外侧“L”形切口。近30年来，这种手术入路一直是临床最常用的方式，通过放置合适的钢板和螺钉，可有效地实现骨折的解剖复位，恢复跟骨的宽度、高度和立线。尽管此方法可以为手术提供很好的视野，但同时带来的伤口并发症和感染率为20%～37%[10]。近年来，微创技术已被广泛提出用于闭合性关节内跟骨骨折，目的是潜在地降低术后手术切口并发症发生率和改善整体结果[11]。目前微创技术包括切开复位跗骨窦入路内固定、有限切开复位内固定、经皮螺钉固定、关节镜辅助复位以及髓内钉等[12]。与传统的外侧“L”形切口相比，较小的切口可以降低并发症发生率并缩短手术时间，采用微创技术可降低手术切口并发症的总体风险[13,14]。越来越多的研究证明，微创技术降低了手术切口并发症的发生率[15,16]。但是，这些术式的应用往往有严格的适应症。当必须选择传统的外侧“L”形切口时，Bibbo等[17]研究建议术前可用超声明确跟骨外侧动脉走行，从而降低术后手术切口并发症的发生率。

微创技术中，跗骨窦入路应用最普遍，并逐渐被提出可作为传统入路的替代方式。一项前瞻性随机对照试验比较了108位关节内跟骨骨折患者，其中59例采用跗骨窦入路治疗，49例采用传统入路治疗。结果发现，在跟骨的高度、宽度、长度等关键X线测量指标上，二者均无明显差异。同时，59例采用跗骨窦入路的患者均未发生伤口并发症，然而采用传统入路的患者16.3%出现伤口并发症，包括伤口裂开6例、伤口边缘坏死2例、继发伤口感染2例。作者提出结论，跗骨窦入路比传统入路更安全，并有满意的术后结果[15]。同时，一项荟萃分析[18]的研究结果也显示，通过跗骨窦入路，不仅可降低患者手术切口并发症发生率，而且能实现与外侧“L”形切口相似的术后功能结果。Zhang等[19]也证实了上述观点。

3.2 手术技巧 手术当中的操作方式会直接对跟骨周围软组织产生影响，采用何种牵拉方式来暴露手术视野存在较大争议。目前，临床上常采用的是在腓骨、距骨、骰骨上分别置入克氏针，通过弯曲克氏针静态阻挡跟骨软组织来暴露手术视野。相反地，动态方式是通过丝线或拉钩手动牵拉软组织，此方式往往也需要单独一位助手来完成。据报道，109例采用静态牵拉的跟骨骨折患者中有24例(22%)发生手术切口并发症，而68例采用动态牵拉的跟骨骨折患者中只有6例(8%)发生手术切口并发症。静态牵拉方式的并发症发生率几乎是动态牵拉方式的2.9倍。而一项回归分析研究也发现[20]，静态牵拉导致手术切口并发症的发生率是动态牵拉的1.57倍。静态牵拉是一种持续状态，而当手术时间较长时，很可能会影响皮瓣的血液供应。如果采用静态牵拉，应特别注意皮瓣牵拉的张力和持续时间。

3.3 缝合方法 缝合方法对跟骨骨折的手术切口并发症具有重要影响。Sagi等[21]在猪皮上分别采用垂直褥式、水平褥式、普通缝合和Allgower-Donati缝合方式，术后依据超声对比四种缝合方法对伤口血运的影响，发现Allgower-Donati缝合法对伤口血运影响最小。余江等[22]对120例分别采用Allgower-Donati缝合法、间断垂直褥式缝合法、皮内缝合法、间断缝合法的跟骨骨折患者的手术切口并发症进行统计分析，发现Allgower-Donati缝合法效果最好。研究[23]也指出，改良Allgower-Donati缝合方法对微血管皮肤血流的破坏最小。改良Allgower-Donati缝合法穿行于真皮层，对切口表皮影响较小，能够保证皮下血管网的血液供应，减轻了缝线本身对组织的挤压作用，能够有效地预防或降低跟骨骨折手术切口并发症，值得临床推广运用[24]。

3.4 引流 跟骨为松质骨，术后渗血较多，若处理不及时，切口内容易形成血肿，从而激发感染。跟骨的特殊解剖位置和常规的“L”形切口都容易导致伤口引流不足，以及局部血肿和感染。术后引流可有效减少血肿的形成，降低切口内压力和伤口感染的可能性[25]。根据一项多中心前瞻性随机临床试验的数据，高风险骨折患者在手术切口引流后伤口裂开的发生率降低，而没有引流的对照组患者的感染风险率高出1.9倍[26]。同样Wu等[20]对跟骨骨折手术的研究也发现，未放置引流的手术切口并发症发生率是放置引流的术后手术切口并发症发生率的8.23倍。另外，临床上放置引流的方式也不尽相同。传统上，跟骨骨折术后伤口多采用胶片引流。袁宏谋等[27]对比皮片引流和负压引流对术后手术切口并发症的影响，结局显示二者的手术切口并发症发生率分别为26.53%、2.04%，负压引流方式效果更佳。另外，熊正罡提出一种自制封闭负压引流方式，即取一根橡胶引流管，引流管头端侧壁减孔并用纱布垫包裹置于切口表面，医用膜封闭切口和纱布垫后，引流管另一端连接负压装置；通过对比负压封闭引流、自制负压引流和橡皮条引流对跟骨骨折术后切口的影响，结论显示封闭负压引流和自制负压引流均可明显降低手术切口并发症发生率，二者无明显差异，且自制负压引流经济更优。已有证据表明，引流可减少细菌数量，负压还能重新打开伤口周围因受伤和感染而阻塞的毛细血管。负压引流可通过血管生成、消除水肿、增加肉芽组织形成来增加血液循环，从而共同实现降低术后手术切口并发症的风险。虽然跟骨骨折术后切口放置引流的方式不尽相同，都可降低手术切口并发症发生率。

4 植骨

跟骨骨折需不需要植骨一直是临床争议的话题，理论上植骨可填充跟骨骨折内的间隙，提供机械支持，促进骨愈合。然而是否植骨对跟骨骨折术后手术切口并发症的影响也尚未达成共识。Zhang等[28]通过一项系统评价和荟萃分析提出，植骨会增加伤口并发症的风险。由于手术部位供血不足和严重的软组织损伤，具有较弱抗菌性能的异体骨可能会增加伤口并发症风险。同时，自体骨移植的植骨过程增加了手术时间和出血量，间接的增加了伤口并发症的风险。Singh等[29]依据是否植骨将390例跟骨骨折患者分为两组，结果显示植骨组伤口感染率高于非植骨组。研究[30]也显示，植骨与切口感染并发症的发生率显著相关。然而，Wu等[20]发表的研究数据显示，接受植骨和不植骨的患者在手术切口并发症方面没有统计学差异，并认为植骨后局部间隙变小可避免血肿，从而减少切口问题。

5 患者自身因素

5.1 吸烟 吸烟一直被认为是影响伤口愈合的危险因素。烟草中的尼古丁可引起血管收缩，使流向皮肤的营养血液减少，导致组织缺血和伤口愈合受损。尼古丁还会增加血小板的黏附性、血栓性微血管闭塞的风险。一项系统评价的数据显示，吸烟患者的伤口愈合时间平均为30.2周，而非吸烟患者的伤口愈合时间为24.1周。吸烟会影响伤口软组织结构和局部血流，降低血流量和氧气输送效率，并可能将手术伤口和软组织皮瓣置于较高的感染风险中。Durand等发现，在术后早期，吸烟可显著增加伤口血肿、分泌物或裂开等并发症的比例。研究[20]发现，吸烟患者手术切口并发症的风险比不吸烟患者高13.8倍。另外，吸烟也可增加伤口深部感染的风险。Soni等[9]发现，81例跟骨骨折患者中，切口深部感染病例都发生在吸烟患者组。对于长期吸烟患者，术前戒烟也可降低手术切口并发症风险。先前已有研究证实，吸烟对切口的影响是可逆的，有效戒烟3周以上可明显改善吸烟对切口的不利影响。因此，术前术后禁止吸烟对减少跟骨骨折患者术后手术切口并发症同样具有重要意义。临床医生也应该强调健康生活方式在预防患者术后伤口并发症方面的重要性。

5.2 糖尿病 糖尿病是一种全身性疾病，影响神经、血管、免疫和肌肉骨骼系统，高血糖已被证明会影响中性粒细胞杀菌功能，是伤口并发症的最危险因素[28]。糖尿病患者的住院时间往往更长，住院费用也更高。Ding等指出，糖尿病可以阻止伤口愈合，并且通过继发于微血管异常的缺血使患者易于感染。他们通过对跟骨骨折手术切口并发症的相关因素行多因素Logistic回归分析，结果显示糖尿病与跟骨骨折术后并发症最相关。许多因素使糖尿病患者在跟骨骨折手术后并发症的发生率增加。糖尿病患者易合并微小血管病变，进而导致血液循环障碍，降低皮肤软组织的修复能力，增加术后手术切口并发症的风险。糖尿病患者的代谢和生理复杂性使他们处于任何外科手术的高风险之中，而控制患者围手术期血糖水平，可相对降低手术切口并发症的发生率。

6 其他因素

在跟骨骨折类型方面，Siebe等将560例跟骨骨折分为舌形跟骨骨折和非舌形跟骨骨折两组，结局显示舌型骨折患者出现并发症、深部感染和全层病变的几率比非舌形骨折患者高出1.7～3.2倍。在抗生素的使用方面，有研究指出抗生素的使用时间对手术切口并发症的发生率无统计学意义。抗生素的应用对避免因术前准备不足、术中操作不当、术后护理不规范所造成的切口问题是没有帮助的[20]。另外，患者的性别、BMI指数、受伤的暴力程度，以及手术室存在的人员数目、手术医师的经验等都被考虑可能与跟骨骨折的术后手术切口并发症有关，更多相关因素的考量还需进一步的研究。

综上所述，闭合性关节内跟骨骨折手术切口并发症是一个多因素的综合问题，既有骨科医师可调控的与手术相关的因素，如手术时机、手术时间、手术相关技巧等，也有患者自身无法控制的客观因素，如年龄、性别、吸烟史、糖尿病等。因此，为了最大程度地降低跟骨骨折手术切口并发症的发生率，文献中涉及的相关因素都应该考虑。围手术期更应该告诫患者戒烟，并严格控制血糖。当然，除现阶段研究中提及的相关因素，也可能存在未知的其他的危险因素，未来仍需要高质量的临床研究进一步明确相关因素。另外，一旦出现手术切口并发症问题，早期的诊断和适当的治疗也有助于取得满意的结果。