乳腺癌原发灶、转移灶肿瘤细胞及循环肿瘤细胞分子分型差异研究进展

张琳，万方鑫，富泽龙，冯锐

(天津市中心妇产科医院，天津 300100)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一[1]，我国乳腺癌发病率居女性肿瘤发病率首位[2]。有文献[3]指出，乳腺癌的治疗依赖于肿瘤的分子亚型，其中激素

受体阳性患者占60%以上。但不是所有乳腺癌患者内分泌治疗都是有效的，原发灶与转移灶之间分子分型出现差异[4,5]可能是乳腺癌治疗失败的原因之一。1869年Ashworth[6]发现癌症患者血液中存在循环肿瘤细胞(CTC)，CTC是指存在于血液循环中的具有高活力、高转移潜能的肿瘤细胞[7]。研究[8]认为，CTC可以预测肿瘤的进展及治疗的效果。既然CTC被认为是肿瘤细胞在血液中的播散形式，那么CTC的分子分型与乳腺癌原发灶的分子分型一致吗？能否利用CTC分子分型对远处转移灶分子分型作出预测呢？现将乳腺癌原发灶、乳腺癌转移灶、及乳腺癌CTC分子分型差异做出两两比较，将根据差异所制定治疗方案的相关研究简单综述。

1 乳腺癌原发灶、转移灶、CTC之间的分子分型差异

1.1 乳腺癌原发灶与腋窝转移灶之间的分子分型差异 在腋窝转移灶中，同侧腋窝转移是腋窝转移灶最常见的转移部位[9]。这是由于腋窝淋巴结接受的是乳腺外侧及中央的淋巴液，是乳腺的主要淋巴引流部位，所以，当肿瘤发展至一定程度时，最常见的转移部位就是同侧腋窝淋巴转移。既然腋窝淋巴结为乳腺癌转移比较常见的部位，那转移的腋窝淋巴结的分子分型与原发灶有没有区别呢？

Li等[10]的研究得出，并不能直接依靠原发灶的ER、PR和Her-2状态推测腋窝淋巴结分子表达状态。El Nemr Esmail等[11]收集了60例伴有同侧腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者的资料，得出ER和PR在原发灶与腋窝淋巴结转移灶的表达变化差异无统计学意义，Her-2表达变化差异有统计学意义。刘琪等[12]、赵海波等[13]分别也做了类似的研究，并且得出相似的结论。张静等[14]得出，乳腺癌原发灶和淋巴结转移灶ER、PR的表达一致。

通过分析上述研究，我们可以初步得出多数乳腺癌原发灶与腋窝转移灶的ER、PR以及Her-2表达状态有一定变化，但是这些变化不具有统计学差异。有部分学者认为：虽然这部分差异在绝大多数人的统计分析中均不具有统计学意义，但是这些不具有统计学意义的差异是否就是导致患者治疗效果欠佳的原因呢？而且通过分析上述学者的具体数据，我们可以得出，原发灶肿瘤细胞与腋窝转移灶的肿瘤细胞之间分子分型可以相互转化，并且上述数据显示无论是ER，还是PR，或者是Her-2，其转化的结果是由阳转阴的比例大于由阴转阳的比例。

1.2 乳腺癌原发灶与远处转移灶之间的分子分型差异 正如前文所述，原发灶的肿瘤细胞分子分型与腋窝转移灶的分子分型有一定的差异，那么原发灶与远处转移灶之间是否也存在相应的差异呢？答案是肯定的。有文献指出，乳腺癌原发灶中可能有一小部分不同于大多数细胞的遗传特征的转运细胞，但是这些细胞不易检测[15]。另一些关于原发灶与远处转移灶的分子分型差异研究显示未见显著性差异，而Idirisinghe等[16]的研究结果见到了统计学差异，并且研究者还指出，受体变化的不一致性更易出现在乳腺癌原发灶与远处转移灶之间。杜江等[17]在类似研究中观察到，ER在乳腺癌原发灶以及转移复发灶之间的表达存在差异。

从上述研究者的研究中，我们不难得出原发灶肿瘤细胞的分子分型情况与远处转移灶的分子分型情况还是具有很多差异的，上述研究中绝大部分都认为原发灶细胞与远处转移灶之间PR变异率较ER与Her-2要更加高一些，而且，研究者们普遍认为，需要同时对原发灶及转移灶的肿瘤细胞做生物学分析，这对乳腺癌转移患者的个体化治疗尤为重要。范小超等[18]综述了乳腺癌原发灶和转移灶激素受体与Her-2表达差异及其影响因素，并最终得出肿瘤异质性、抗肿瘤治疗、检测方法等是影响分子分型差异的影响因素。

1.3 乳腺癌原发灶与CTC之间的分子分型差异 近年来，越来越多的人对CTC的生物学特性进行了研究，其中不乏有对CTC分子分型的测定并与其他位置肿瘤细胞(如原发灶)的分子分型进行比较，多数研究结果均显示CTC分子分型与原发灶肿瘤细胞的分子分型有明显差异。

Aktas等[19]评估了193份来自转移性乳腺癌患者的血液样本，所有样本经处理后进行分子分型检测，结果提示CTC的总检出率为45%，其中ER阳性率为19%，PR阳性率为10%，Her-2阳性率为48%。与原发灶肿瘤相比，有77%的患者ER表达阳性在CTC中转为阴性，有87% PR表达阳性患者中，CTC中PR未表达，原发灶与CTC相比，ER、PR表达状态一致的仅41%(P=0.260)和45%(P=0.274)。所以Aktas等认为，尽管原发灶肿瘤细胞ER、PR阳性，但绝大多数的CTC细胞的ER、PR表达状态都是阴性的。Onstenk等[20]筛选了62例转移性乳腺癌患者，分析了肿瘤相关基因表达水平与原发灶的差异，并做了相关预后分析，得出原发灶与CTC之间的分子分型不一致经常发生。文献[21]也得出类似结论，有50%的患者的CTC中Her-2状态发生改变，CTC中ER状态也发生改变。Guan等[22]也提到CTC也分为很多种亚型，但她得出的结果却提示CTC的亚型与原发灶的表达状态密切相关。并提出实时监测不同亚型的CTC的ER/PR状态可用于指导晚期乳腺癌患者内分泌治疗方案的选择。

我们不难看出CTC细胞分子分型与原发灶相比，具有很大的异质性，故而很难从原发灶的分子分型来判断CTC细胞的分子分型。

1.4 CTC与远处转移灶之间的分子分型差异 前文中提到CTC是存在于人外周血液循环的肿瘤细胞，而且不同的原发灶状态，其血液中的CTC亚组也不同，原发灶与CTC的分子分型有差别，是不是意味着CTC的分子分型与远处转移灶的分子分型有相关性。

CTC与转移灶的分子表型之间的比较相关文献较少，Aktas等在评估了193份来自转移性乳腺癌患者的血液样本得出原发灶与CTC分子分型有差别后，分析了96位晚期乳腺癌患者的原发灶，转移灶及CTC的分子分型情况[23]，得出CTC分子检测中Her-2过表达对转移灶的细胞分子状态有预测作用。对组织样本和CTC的ER、PR表达率的详细分析可能为治疗决定提供有用的信息。但研究[22]提到CTC分为上皮型、间质型、混合型三种亚型，CTC的亚型与原发灶的肿瘤细胞的ER、PR表达状态密切相关。CTC的ER/PR状态由高表达至低表达的变化趋势也随着原发灶ER、PR状态不同而变化。

而针对原发灶与转移灶之间的分子表型的差异已经有很多人做出了结果，绝大多数研究人员的结论都偏向于这两点：1.原发灶与淋巴结转移灶之间的分子分型有一定的差异，但差异不具有统计学意义；2.原发灶与远处转移灶之间的分子分型变异更大，尤其是PR的变化更大。所以笔者大胆推测，我们可以通过检测CTC的分子类型来推测远处转移灶的分子类型。

2 根据腋窝转移灶、CTC分子分型制定治疗方案

2.1 根据腋窝转移灶分子分型制定治疗方案 有文献记载内分泌治疗的效果与乳腺癌细胞的激素受体(HR)表达水平成正相关。雌激素受体(ER)阳性患者内分泌治疗有效率可达50%～60%，而激素受体阴性的患者内分泌治疗的有效率仅5%～10%[24]。同时，可以根据患者肿瘤细胞Her-2基因表达情况，适时添加靶向治疗。因此，在对患者进行个体化治疗时，对患者肿瘤细胞进行HR及Her-2的检测尤为重要。

动态观察淋巴结的分子分型状态，实时制定治疗方案的报道已经出现过，而金梁斌等[25]补测激素受体阴性乳腺癌同期腋淋巴结转移病灶ER和PR的表达情况，检测同侧腋窝淋巴结的分子分型，原发病灶阴性而腋淋巴结转移病灶ER和/或PR阳性者在标准化疗的基础上补加内分泌治疗，成功提高了患者的治疗效果。郑向欣等[26]研究了67例原发灶HR阴性而腋窝淋巴结HR阳性的患者，将其随机分组。他们对原发灶HR阴性但腋窝淋巴结阳性的患者在原来化疗的基础上添加三苯氧胺治疗，结果显示添加三苯氧胺的患者的3、5年无病生存率及总生存率均明显高于对照组，内分泌治疗组患者5年累积无病生存和累积总生存效果也均明显优于对照组，这充分说明，针对腋窝淋巴结转移灶受体变更情况，进行治疗方案的制定是有效的。

2.2 根据CTC分子分型制定治疗方案 由于CTC的检测需要抽取患者血液标本，而且，针对不同分期的肿瘤患者，外周血CTC计数也不一样。CTC 检测对于晚期乳腺癌骨转移患者的敏感性较高[27]。有文献[28]也报道，在原发灶分子分型不确定的前提下，CTC的相关检测可以提供对靶向治疗相关证据的机会。目前，对于通过检测CTC的分子表型来改变治疗策略的报道很少。通过分析治疗前和治疗后的外周血的CTC计数，得出该测试预测了病例的治疗反应[29,30]。CTC的持久性与较短的整体生存率有显著的相关性。上述文献都得出相似展望：将来可以同时检测原发灶与腋窝淋巴结转移灶或者远处转移灶肿瘤细胞的分子表型，以此来更好的选择和制定乳腺癌患者的个体化治疗。

我们尚不能确定通过实时监测CTC的分子表型制定治疗方案能够对患者的治疗起到正面的效应。所以，我们可以通过检测CTC计数及腋窝淋巴结的肿瘤细胞的变化来制定患者个体化的治疗方案。笔者认为，未来我们可以通过研究CTC的分子分型来预测远处转移灶的分子分型，并且通过其分子分型来制定患者的治疗方案，获得更好的治疗效果。

综上所述，乳腺癌原发灶、腋窝淋巴结转移灶、远处转移灶、CTC之间分子分型存在一定的差异，目前这些这些差异主要体现在：①原发灶肿瘤细胞与腋窝转移灶的肿瘤细胞之间分子分型基本一致，但也存在相互转化的情况；②原发灶肿瘤细胞的分子分型情况与远处转移灶的分子分型情况具有很多差异，绝大部分研究支持原发灶细胞与远处转移灶之间PR变异率较ER与Her-2要更加高一些；③原发灶与CTC之间的分子分型不一致经常发生，并且通常表现为原发灶与转移灶之间的ER、PR及Her-2由阳性转为阴性；④CTC分子分型与远处转移灶之间较原发灶有更多的相似性，并且Her-2过表达对转移灶的细胞分子状态有预测作用。上述研究分子分型的比较仅仅停留在单纯的两两之间做比较，而没有通过将这三者联合起来再作比较，若后续有更多的研究将ER、PR及Her-2作为一个整体进行分型，再作比较，上述差异的比较结果可能会发生更有意义的转变。