初诊溃疡性结肠炎治疗后第1年内肠黏膜愈合危险因素分析

曾毅，陈思，吴正祥，许朝，徐雪梅

(安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001)

溃疡性结肠炎是一种慢性、复发性肠道炎症性疾病[1,2]。临床实践中，医师根据临床症状和活动度评分来判断溃疡性结肠炎病情，但这可能难以全面评估病情。对于那些伴随持续轻度肠道炎症及疾病活动的患者，仅仅依据患者主观症状及临床缓解会低估疾病活动度。近年来，溃疡性结肠炎的治疗目标出现巨大的变化，已不再满足于患者临床症状缓解。从众多临床实践中，内镜下黏膜愈合被认为是最佳治疗目标，它可使患者获得更好的治疗结果，包括住院率、手术率、复发率、结肠直肠癌风险的全面降低，从而最终提高患者生活质量[3～5]。本研究分析了初诊溃疡性结肠炎治疗后第1年内肠黏膜愈合的危险因素，旨在为此病的治疗提供参考依据。

通信作者：吴正祥(E-mail: 1944416456@qq.com)

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集2014年1月～2017年12月安徽医科大学附属省立医院收治的初次诊断为溃疡性结肠炎的门诊和住院患者123例。纳入标准：①患者符合我国2012年炎症性肠病诊断与治疗的共识意见中对溃疡性结肠炎的诊断标准(2012·广州共识)[1]；②患者诊断后第6～12个月内至少1次于安徽医科大学附属省立医院院行结肠镜复查，并有完整图文报告，对于症状复发而无结肠镜检查报告者，不纳入研究；③患者年龄在16～75岁。排除标准：确诊前3个月内曾应用氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂及生物制剂者。

1.2 研究方法 搜集以下资料：①临床人口学数据：包括纳入患者初次诊断时的性别，发病年龄，身高，体质量，饮酒史(不饮酒定义为从不主动饮酒，现在饮酒定义为既往主动饮酒、且目前仍主动饮酒，戒酒状态定义为既往主动饮酒、最近至少半年不主动饮酒)，吸烟史(不吸烟定义为从不主动饮酒，现在吸烟定义为主动吸烟、目前仍主动吸烟，戒烟状态定义为既往主动吸烟、最近至少半年不主动吸烟)，阑尾炎手术史(分为有、无)。②实验室指标：包括治疗前基线血清C反应蛋白(CRP，>10 mg/L定义为升高)，红细胞沉降率(ESR，>30 mm/h定义为升高)，血红蛋白(HB，男性<120 g/L、女性<110 g/L定义为贫血)，白蛋白(ALB，<35 g/L定义为低蛋白血症)，血小板数(PLT，>350×109/L定义为升高)。③患者初次诊断时的疾病分型及活动度：临床Mayo评分[6]；初次诊断时疾病严重程度，以改良Truelove和Witts疾病严重程度分型为分为轻度活动、中度活动、重度活动[7]；内镜下病变范围，以2005年蒙特利尔溃疡性结肠炎病变范围分类标准分为直肠炎，左半结肠炎，广泛性结肠炎[8]。④搜集患者诊断后第6～12个月内最后一次于安徽医科大学附属省立医院的电子结肠镜图文报告：由2名主任医师负责对患者的诊断后随访的结肠镜图文报告独立进行内镜Mayo评分，其中正常或无活动性病变为0分，轻度病变(表现为红斑、血管纹理减少、轻度易脆)为1分，中度病变(表现为明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂)为2分，重度病变(表现为自发出血、溃疡形成)为3分[6]。若两人评分一致则采用，若两人结果不一致，则由第3位医师判读不一致的结肠镜报告，并最终由3人协商得出结果。⑤搜集诊断后第1年内的治疗方法：口服美莎拉嗪、美莎拉嗪灌肠、美莎拉嗪口服+灌肠联合；诱导缓解治疗过程中是否使用糖皮质激素。采用R3.5.2统计软件对收集的临床资料进行分析，计数资料比较采用t检验，计量资料比较采用χ2检验，另采用Logistic回归分析法分析黏膜愈合的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初诊溃疡性结肠炎治疗后第1年内肠黏膜愈合单因素分析结果 黏膜愈合组BMI(23.25±3.07)kg/m2、CRP>10 mg/L 15例(28.3%)、ESR>30 mm/L 14例(26.4%)、PLT>350×109/L 4例(7.5%)、病情轻度19例(35.9%)、中度21例(39.6%)、重度13例(24.5%)、临床Mayo评分(6.66±3.39)分、有诱导治疗应用静脉8例(15.1%)、无诱导治疗应用静脉45例(84.9%)，黏膜未愈合组分别为(21.130±3.681)kg/m2、41例(58.6%)、50例(71.4%)、19例(27.1%)、8例(11.4%)、31例(44.3%)、31例(44.3%)、(8.64±2.96)分、26例(37.1%)、44例(62.9%)，两组比较，P均<0.05。黏膜愈合组男29例(54.7%)、女24例(45.3%)、发病年龄(43.3±14.2)岁、不吸烟37例(69.8%)、戒烟状态10例(18.9%)、现在吸烟6例(11.3%)、不饮酒36例(67.9%)、戒酒状态12例(22.6%)、现在饮酒5例(9.5%)、无阑尾炎手术史49例(92.5%)、有阑尾炎手术史4例(7.5%)、贫血(男性<120 g/L，女性<110 g/L)10例(18.9%)、ALB<35 g/L 10例(18.9%)、病变位于直肠8例(15.1%)、左半结肠23例(43.4%)、全结肠22例(41.5%)、口服美沙拉嗪42例(79.2%)、美沙拉嗪灌肠8例(15.1%)、美沙拉嗪口服+灌肠联合3例(5.7%)，黏膜未愈合组分别为39例(55.7%)、31例(44.3%)、(39.2±13.96)岁、52例(74.3%)、10例(14.3%)、8例(11.4%)、54例(77.1%)、9例(12.9%)、7例(10.0%)、68例(97.1%)、2例(2.9%)、21例(30.0%)、22例(31.%)、6例(8.6%)、37例(52.8%)、27例(38.6%)、54例(77.1%)、10例(14.3%)、6例(8.6%)，两组比较，P均>0.05。

2.2 初诊溃疡性结肠炎治疗后第1年内肠黏膜愈合多因素分析结果 初诊溃疡性结肠炎治疗后第1年内肠黏膜愈合多因素分析结果见表1，由表1可知，ESR>30 mm/L是患者诊断第1年内取得内镜下黏膜愈合的危险因素，高BMI是黏膜愈合的保护因素。

表1 初诊溃疡性结肠炎治疗后第1年内肠黏膜愈合多因素分析结果

3 讨论

溃疡性结肠炎的病变特征是结肠黏膜溃疡，黏膜愈合是溃疡性结肠炎治疗的重要目标[1,2]，而黏膜愈合目前尚无公认的内镜标准。内镜下多种变量可用来描述疾病严重程度[9]，黏膜颗粒状、血管形态、溃疡、出血、黏膜脆性等适用于内镜下严重程度的总体评价[10]。出血和脆性是Mayo评分的关键因素，已广泛运用于临床实践及科研中。本次研究由2位经验丰富的主任医师负责对患者的内镜图文报告进行Mayo评分，实际操作中仅有5例患者双方初始结论不同，具有较高的一致性。

本研究发现，ESR是溃疡性结肠炎患者黏膜愈合的危险因素，这意味着较重的黏膜炎症反应预示者疾病的不良结局，这需要更长时间的追踪随访来证明。一项来自挪威的队列研究指出，超过12年的受教育年限和结肠广泛性病变是黏膜愈合的危险因素，遗憾的是该研究没有把诊断时内镜下活动度和ESR水平纳入研究[4]。在一项对于临床缓解期UC患者的研究中，研究者把内镜下Mayo评分为0定义为黏膜愈合，该研究发现较长的临床缓解期，轻度和中度黏膜炎症与黏膜愈合有关[11]。而在另一项对于临床缓解期UC患者的研究中，研究者把内镜下Mayo评分>1视为存在黏膜炎症，研究发现较短的临床缓解时间，高白细胞数和高C反应蛋白水平是存在黏膜炎症的危险因素[12]。

本研究还发现，低BMI患者较高BMI患者较难在诊断一年内取得黏膜愈合。反复的腹泻与出血会导致部分溃疡性结肠炎患者出现体质量的减轻，低BMI间接反应了患者频繁的症状发作与相对更长时间的病程。而BMI对疾病预后的影响目前尚无广泛研究。

总之，ESR升高的初次诊断为溃疡性结肠炎患者难以在第1年内发生黏膜愈合，而高BMI患者更容易达到黏膜愈合。溃疡性结肠炎患者组织学黏膜愈合尚无明确的评分标准[13]，故较难定义组织学层面的黏膜愈合。2015年，UC南希组织学指数在学术界被开发并验证[14]。组织学黏膜愈合与内镜下黏膜愈合不同，内镜下为静止期的疾病，组织学上可能存在持续炎症[15,16]。组织学黏膜愈合的特征在于隐窝结构的修复和炎性细胞浸润的消退[17]。既往有研究表明，组织学愈合往往与患者长期的复发率，癌变率及手术风险相关[18～20]。本次研究仅随访了新诊断患者12个月内的预后情况，缺乏长期的追踪。组织学愈合作为UC的治疗目标的意义有待进一步研究。