超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年糖尿病患者胸腔镜肺癌根治术中的应用

谢丽霞，柴小青，王迪，疏树华，胡继成

(安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001)

我国已经迈入老龄化社会，糖尿病和肿瘤的发病率在老年人群中远高于中青年。近年来，超声引导下胸椎旁神经阻滞广泛用于心胸外科麻醉，其具有穿刺成功率高，减轻围术期应激反应，提供有效镇痛等优点[1]。研究[2]表明，胸椎旁神经阻滞还能改善老年开胸患者的术后认知功能。由于糖尿病患者长期处于高糖状态，持续高糖可能会损伤神经并影响正常神经功能[3]，且糖尿病患者在围手术期更易出现血糖升高和波动，因此超声引导下胸椎旁神经阻滞应用于糖尿病患者肺癌根治术围手术期的效果并不明确，国内也鲜见报道。本研究观察了超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年糖尿病患者胸腔镜肺癌根治术中的应用效果，为老年糖尿病患者选择更加合理的麻醉方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月～2018年6月在安徽省立医院择期行胸腔镜肺癌根治术的老年糖尿病患者55例。纳入标准：明确糖尿病病史[糖尿病诊断标准[4]：空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L，或有糖尿病症状，同时随机血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验(75 g无水葡萄糖)2 h血糖≥11.1 mmol/L]，年龄≥65岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，BMI 18.5～27 kg/m2。排除标准：精神病史或滥用精神药物史；局麻药过敏史；凝血功能障碍；局部皮肤破损感染；沟通障碍；严重心、脑、肺、肝、肾疾病史；术前简易精神状态量表(MMSE)评分<24分；受教育年限<6 a；手术失败行二次手术等。剔除标准：围术期应用抗胆碱能药物。所有患者随机分为两组，U组28例，男17例，女11例；年龄(71.2±3.5)岁；BMI(23.3±1.3)kg/m2；ASA分级Ⅱ级22例，Ⅲ级6例；受教育年限(7.6±2.1)a；糖尿病病程(10.8±2.9)a；口服降糖药22例；合并1种疾病12例，合并2种疾病2例，合并≥3种疾病1例；餐后2 h血糖(12.9±2.6)mmol/L；低密度脂蛋白(2.5±0.7)mmol/L；HbA1c7.7%±0.9%；空腹血糖(7.1±1.5)mmol/L。C组27例，男14例，女13例；年龄(70.7±4.0)岁；BMI(23.4±1.5)kg/m2；ASA分级Ⅱ级19例，Ⅲ级8例；受教育年限(7.8±1.6)a；糖尿病病程(10.4±3.2)a；口服降糖药20例；合并1种疾病16例，合并2种疾病1例，合并≥3种疾病0例；餐后2 h血糖(13.5±3.0)mmol/L；低密度脂蛋白(2.3±1.0)mmol/L；HbA1c7.3%±0.8%；空腹血糖(6.9±2.2)mmol/L。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 超声引导下胸椎旁神经阻滞方法 术前常规禁食水，入室后常规监测心电图、脉氧饱和度、无创血压(BP)、麻醉深度、呼气末二氧化碳(PETCO2)和鼻咽温，桡动脉置管测有创血压。U组患者麻醉诱导前取侧卧位，术侧向上，根据手术部位高低选择第T5、T6或第T6、T7椎旁行两点阻滞，常规消毒铺巾后将低频超声探头置于术侧目标椎间隙旁，探头长轴平行于脊柱并调整至最佳位置，采用平面外穿刺法，针尖抵达椎间隙位置回抽无血液或气泡缓慢注射局麻药(0.375%罗哌卡因15～20 mL)。全身麻醉诱导和维持方法两组均相同。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg和罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg行麻醉诱导。去氮给氧3～5 min后用双腔气管导管行气管内插管，并用纤维支气管镜确认位置。改变体位后，再次以纤支镜确认导管位置是否正确。麻醉维持以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)持续泵注，根据术中BP、HR调整丙泊酚和瑞芬泵注速度并维持Narcotrend指数值在37～54，术毕停用麻醉药物。按需间断静脉注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，间断静脉注射苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌松。术中静脉输注乳酸钠林格氏液，输注速率为6 mL/(kg·h)。麻醉期间均采用保护性机械通气策略实施容量控制通气，双肺及单肺通气时参数设定为：VT 6 mL/kg，吸呼比为1∶2，并给予PEEP 5 cmH2O，所有患者吸入氧浓度为100%，并通过调节呼吸频率使PETCO2维持在35～45 mmHg。麻醉深度适当时，使用麻黄碱、去氧肾上腺素等血管活性药物维持患者BP在基础值±20%以内。两组患者均行胸腔镜肺癌根治术，且均由同一组医生完成。术毕送患者入麻醉恢复室，所有患者均不使用静脉催醒药物，待患者意识、肌力恢复正常后拔除气管导管送返病房。所有患者术毕均使用自控静脉镇痛，镇痛药物配制为舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼8.96 mg，稀释至100 mL。首次剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次按压剂量1 mL/次，锁定时间15 min，镇痛至术后24 h，维持VAS评分≤3分，VAS评分>3分时静脉注射吗啡5 mg。

1.3 观察方法 ①血糖、皮质醇(Cor)：于麻醉诱导前(T1)、手术开始后1 h(T2)、术毕即刻(T3)、术后6 h(T4)、术后24 h(T5)采集外周静脉血，用快速血糖仪测定血糖，放射免疫法测定血浆Cor。②手术时间及术中麻醉药物、血管活性药物用量：记录手术时间及术中麻醉药物、血管活性药物用量。③MMSE评分：于术前1 d、术后1 d、术后7 d由一名不知实验分组的麻醉医师采用MMSE量表对入组患者进行认知功能评估，内容包括定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆力、语言能力五个方面，总分30分，术后与术前基础值比较差值≥2分或术后MMSE评分<24分即认为有POCD[5]。④不良反应：记录不良反应，如恶心、呕吐、低血压、心动过缓、尿储留、呼吸抑制等。

2 结果

2.1 两组不同时点血糖、血浆Cor水平比较 不同时点血糖、血浆Cor水平比较见表1。

表1 两组不同时点血糖、血浆Cor水平比较

注：与C组比较，aP<0.05；与同组T1时点比较，bP<0.05。

2.2 两组手术时间及术中麻醉药物、血管活性药物用量比较 结果见表2。

表2 两组手术时间及术中麻醉药物、血管活性药物用量比较

注：与C组比较，aP<0.05。

2.3 两组不同时点MMSE评分比较 不同时点MMSE评分比较见表3。

表3 两组不同时点MMSE评分比较(分，

注：与C组比较，aP<0.05；与同组术前1 d比较，bP<0.05。

2.4 两组术后不良反应及短期认知功能障碍发生情况比较 U组发生恶心呕吐4例(14.3%)、心动过缓0例、低血压1例(3.6%)，C组分别为7例(25.9%)、1例(3.7%)、0例，两组比较，P>0.05。

3 讨论

糖尿病是一种以高血糖为主要特征的全身性代谢疾病，对人体的内分泌系统、神经系统和心血管系统等均产生影响。根据一项大型流行病学调查显示，老年人糖尿病患病率是青壮年的3～4倍[6]。与正常人群相比，糖尿病患者接受手术治疗时更易发生高血糖[7]。动物实验[8]表明，高糖状态会抑制星形胶质细胞的活化，加剧脱髓鞘并延迟髓鞘再生过程，对脑组织造成损伤。另有研究[9]表明，围手术期的血糖升高，可能会通过增强氧化应激反应、增加线粒体自由基生成、释放大量促炎症因子和活化神经元凋亡过程等，造成血管和神经元的损伤。随着老年人群肺部肿瘤发病率的增高，接受胸腔镜肺癌根治术的老年患者也逐年增加。特别对于接受手术的老年糖尿病患者，制定出合理的麻醉方案非常重要。全身麻醉可以有效减弱患者的应激反应，但不能阻断手术刺激引起的神经内分泌系统的兴奋性改变。

胸椎旁神经阻滞是心胸外科围手术期重要的辅助镇痛手段，通过在相应胸椎旁间隙注入局麻药，阻滞相应阶段的感觉、运动和交感神经，阻断手术操作引起的有害刺激向中枢神经系统传导。近年来，由于超声定位诊断技术的飞速发展，在提高神经阻滞成功率的同时大大降低了胸椎旁神经阻滞神经损伤、气胸和呼吸抑制等并发症的发生率。围术期应用神经阻滞可能减轻术中患者的应激反应、提供有效镇痛、改善老年手术患者的术后认知水平等。但是这些研究均是基于非糖尿病患者的研究，糖尿病患者由于存在基础的血管病变和神经元损伤，超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年糖尿病患者围手术期能否同样发挥有效作用仍未可知。因此，本研究选择老年糖尿病患者作为研究对象，旨在观察胸椎旁神经阻滞在糖尿病患者胸腔镜肺癌根治术围手术期的应用效果。

本研究显示，与C组比较，U组T2～T5时点血糖及血浆Cor水平降低；与同组T1时点比较，U组T4时点血糖及T3、T4时点血浆Cor水平升高，C组T2～T4时点血糖及T3、T4时点血浆Cor水平升高。上述结果与辜晓岚等[10]以老年食管癌患者为研究对象的研究结果是相似的。本研究中，U组术中去氧肾上腺素用量明显高于C组，考虑可能由于研究对象为老年人，且胸椎旁神经阻滞后，罗哌卡因可能沿椎旁间隙扩散，阻滞范围扩大，有效降低全麻术中应激反应所致。本研究对所有患者术中加强监测，密切观察患者围术期血流动力学变化，并及时有效处理，两组患者术中均无心血管不良事件发生。U组术后1 d MMSE评分要高于C组，且U组与C组术后短期POCD发生率差异有统计学意义，说明超声引导下胸椎旁神经阻滞对中枢神经系统具有一定的保护作用。其机制可能为：①全身麻醉复合区域神经阻滞，能够有效阻断手术区域的交感和躯体神经，更能抑制手术刺激引发的神经内分泌系统兴奋，减轻胰岛素抵抗，稳定血糖变化，减轻高血糖和应激反应对中枢神经系统的损伤。②阿片类药物可能会损伤大脑记忆并改变认知功能[11]，U组术中阿片类药物用量明显少于C组，两组患者术后1 d MMSE评分差异可能与术中麻醉药物用量有关。③良好的术后镇痛能改善术后认知功能[12]，而麻醉诱导前行超声引导下胸椎旁神经阻滞，能为手术提供预防性镇痛，阻断手术操作的有害性刺激向中枢神经系统传递，减轻患者疼痛，对改善术后认知功能起到一定作用。罗哌卡因作为周围神经阻滞的常用局麻药物，相较于其他局麻药物，具有较低的神经毒性[13]。尽管糖尿病患者有更易受到外周神经阻滞损伤的观点，但根据已发表的相关文献和临床经验，并无足够证据能够支持这一假说。目前罗哌卡因应用在糖尿病患者的臂丛、股神经和坐骨神经阻滞，与正常对照组相比，神经损伤的发生率并未增加[14,15]。本研究中超声引导下胸椎旁神经阻滞采用0.375%罗哌卡因，所有患者均未发生神经损伤。与C组比较，术后不良反应发生率的差异也无统计学意义，说明0.375%罗哌卡因可以用于糖尿病患者的胸椎旁神经阻滞。

总之，超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年糖尿病患者胸腔镜肺癌根治术中的应用效果较好，其能减轻患者应激反应，减少术中麻醉药物的用量，并降低术后短期认知功能障碍的发生率，值得在临床推广使用。