术毕呋塞米静注对静脉全身麻醉老年患者术后苏醒质量的改善作用

李明良，姚素英，黄仕英，韦克，刘俊福，陈惠，张桓，邓军

(右江民族医学院附属医院，广西百色 53300)

老年患者病情复杂，且脊间韧带钙化，吸入性麻醉药易诱发术后认知功能障碍或谵妄，因此静脉全身麻醉是老年患者最常用的麻醉方式[1,2]。老年患者容易出现苏醒延迟、脱机困难以及苏醒失败等并发症，苏醒质量不容乐观[3]。苏醒延迟能会延长苏醒所需时间和术后机械通气时间，增加苏醒难度和术后肺部并发症发生风险，严重者延长住院日，增加术后发病率和病死率[3,4]。及时苏醒有助于老年患者减少术后并发症，缩短苏醒所需时间，促进术后快速康复、确保围术期安全[4]。老年患者对全身麻醉药敏感性增加以及药物残留，两者导致了老年患者麻醉后出现以交感神经抑制为主的心率变异性变化[5]。呋塞米是一种强效髓袢类利尿剂，通过抑制肾小管对钠离子的重吸收加速静脉药物的排泄，应用于急性药物中毒救治[6]。目前，呋塞米应用于老年术后苏醒的研究比较少。本研究观察了不同剂量呋塞米对老年静脉全身麻醉患者术后苏醒质量的影响，旨在为呋塞米应用于老年患者术后苏醒以及剂量的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年7月～2018年6月右江民族医学院附属医院收治的老年患者90例，男47例，女43例；年龄(67.58±5.57)岁；体质量(56.75±6.83)kg。纳入标准：①年龄>60岁；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③Ⅰ～Ⅲ级择期手术；④心、脑及循环系统无器质性病变；⑤肝肾功能正常。排除标准：①术前沟通困难及精神异常；②甲状腺功能亢进以及甲亢危象；③术中大出血以及大量输血；④中度或重度贫血；⑤术前或术中有甘露醇或利尿剂；⑥术中或术后苏醒期异常者。ASA分级Ⅰ级42例，Ⅱ级48例；腹股沟疝43例，胃癌27例，肠癌20例；行腹镜下疝修补术43例，胃肠肿瘤根治术47例；Ⅲ级手术47例,Ⅳ级手术43例。所有患者随机分为SDF组、LDF组、BDC组各30例。

1.2 呋塞米应用方法 术前常规禁饮、禁食及用药。入室后开放外周静脉通道，常规监测心电图(ECG)、血压(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)、体温以及血氧饱和度(SpO2)等指标。麻醉诱导患采用0.05 mg/kg咪唑定安、0.2 mg/kg依托咪酯、0.5 μg/kg舒芬太尼、1 mg/kg罗库溴铵诱导。患者睫毛反射消失后，2 L/min氧气面罩辅助呼吸。在给肌松药后3 min，喉镜明视下行气管插管，以相同呼吸参数进行机械通气。2～5 ng/mL丙泊酚、0.2～0.3 ng/mL瑞芬太尼分别静脉靶控输注，间断给予顺阿曲库铵0.05 mg/kg维持。术中BIS维持在40～60，根据BIS监测麻醉深度来调整维持麻醉药物。患者术毕即送麻醉后复苏室(PACU)进行复苏。常规心电监测，体温监测，连接DLP6000心率变异分析仪，采用苏醒期患者保温措施。先行动脉血气分析，根据血分分析，纠正酸碱和电解质平衡。SDF组、LDF组、BDC组分别静注0.2、0.4 mg/kg呋塞米以及按0.4 mg/kg计算等容量生理盐水，同时适当加快输液速度。所有患者均用0.5 mg氟马西尼、0.5 mg新期的明、0.5 mg阿托品进行拮抗。患者清醒达到拔管指征后拔出气管导管(拔管指征：血气分析无异常、自主呼吸恢复、神志恢复、吞咽反射、吸空气时SpO2>95%超过5 min或吸空气时SpO2>95%不超过5 min，握手有力)。

1.3 苏醒质量评价方法 记录患者苏醒所需时间、自主呼吸恢复时间、拔管所需时间及苏醒期并发症发生情况(苏醒延迟、术后烦躁、脱机困难或苏醒失败)，观察给呋塞米前(T1)、给呋塞米后10 min(T2)的Ramsay镇静评分(RSSs)。心率变异性(HRV)：监测T1、T2时点HRV频域参数[低频功率(LF)、高频功率(HF)、总功率(TP)、LF/HF。

2 结果

各组苏醒所需时间、自主呼吸恢复时间、拔管所需时间比较见表1。SDF组、LDF组、BDC组苏醒延迟例数分别是4、3、16例，拔管困难或苏醒失败例数分别是6、4、14例，SDF组、LDF组分别与BDC组比较，P均<0.05；术后烦躁例数分别是3、5、8例，两两比较，P均>0.05。各组不同时点RSSs比较见表2。各组心率变异性比较见表3。

表1 各组苏醒所需时间、自主呼吸恢复时间、拔管所需时间比较

注：与BDC组比较，▲P<0.05。

表2 各组不同时点RSSs比较[M(Q)]

注：与同组T1时点比较，*P<0.05；与BDC组比较，▲P<0.05。

表3 各组心率变异性比较

注：与同组T1时点比较，*P<0.05；与BDC组比较，▲P<0.05；与LDF组比较，△P<0.05。

3 讨论

老年患者病情复杂，全身麻醉是老年患者首选的麻醉方法。有学者发现，吸入性麻醉药是老年患者出现术后认知功能障碍或术后谵妄能独立高危因素[7,8]。因此，静脉全身麻醉常用于老年患者。由于中枢神经系统年龄相关性衰退，老年患者对全身麻醉药非常敏感，增加了术毕即刻拔管的难度，绝大多数老年患者术后送PACU。静脉麻醉药和肌松药物的残留与蓄积，导致老年患者苏醒期自主呼吸时间及拔管时间延长，苏醒延迟[9]。静脉药物残留是老年患者容易出现苏醒延迟、脱机困难以及苏醒失败等苏醒期的主要原因[4]。老年患者苏醒质量不容乐观，术后并发症发生率和病死率较高[3]。神经系统年龄相关性衰退导致老年患者对全身麻醉药敏感性增加以及静脉药物残留，两者导致了老年患者麻醉后出现以深度镇静和抑制HF等迷走神经抑心率变异性变化[10]。

术后烦躁或躁动是老年患者全麻苏醒期常见的并发症，术后痛觉的超敏反应以及术后疼痛刺激容易导致术后烦躁或躁动[11,12]。为了消除肌松药和阿片类镇痛药的残余作用，拮抗药常应用于术后苏醒期。本研究发现，3组术后烦躁发生率比较无统计学差异，说明呋塞米并没有提高术后烦躁发生率[12]。术前禁饮禁食能导致一定程度脱水，术中液体采取限制液体措施，两大因素导加剧老年患者有效血容量不足。静脉药物主要通过肝脏和肾脏进行代谢、排泄，同时老年患者心输出量减少，肝、肾等外周器官血流量下降，肝肾对静脉麻醉药的代谢与排泄速度明显下降，上述原因导致药物残留与蓄积，上述因素最终导致体内静脉麻醉药和肌松药蓄积和残留[4,13,14]。药物残留与蓄积是导致老年患者术后苏醒延迟的主要原因，年龄增加(年龄>60岁)是苏醒延迟的独立危险因素[15]。本研究发现，SDF组和LDF组苏醒延迟、脱机困难、苏醒失败发生率低于BDC组。提示小剂量呋塞米可降低苏醒延迟、脱机困难或苏醒失败发生率，及时消除药物残留与蓄积，最终促使了老年患者及时苏醒；而大剂量呋塞米并没有较小剂量明显降低上述并发症，这说明大剂量呋塞米在消除药物残余与蓄积方面并没有优势，反而增加低钾血症和脱水的发生率[16]。本研究还发现，SDF组和LDF组T2时Ramsay、HF、TPBDC组。表明呋塞米能通过速度药物排泄减少药物残留与蓄积，间接减少药物对交感神经抑制和深度镇静，减少轻度深度镇静和苏醒延迟，则呋塞米的剂量对老年患者术后心率变异性的影响无差异[4,13,14]。学者认为，呋塞米作用于肾小管Na+-K+-2Cl-共同转运体，抑制Na+和水的重吸收，呋塞米的利尿作用打破其平衡，造成“外周室”的血药浓度浓度下降，在动态平衡驱动下，“中央室”全麻药物和肌松药向肝肾转移，加速静脉药物向体外排泄，最终经肾脏排出体外，当“中央室”内血药浓度低于最小清醒血药浓度，患者即可苏醒[2,4,6]。刘思兰等[17]发现，呋塞米能提高脊髓手术全凭静脉麻醉患者术后10 min清醒率，减少清醒期患者烦躁、谵妄等，且无再次呼吸抑制的风险，提高了麻醉苏醒期的安全性，本研究也得到了相似的结论。

总之，小剂量呋塞米加速静脉麻醉药在老年患者体内的排泄，从而减少药物体内残留和蓄积，能缩短老年患者术后苏醒所需时间，减轻镇静深度和交感神经抑制，减少电解质紊乱，降低苏醒失败或拔管困难、苏醒延迟发生率，提高术后苏醒质量，促进老年患者快速康复。