冯毅治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征经验

宋欣远，刘斌斌，冯 毅

（1.湖北中医药大学2017级硕士研究生，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院肺病科，湖北 武汉 430074）

过敏性鼻炎和支气管哮喘均为呼吸道过敏性疾病，临床上二者常并见。二者病因、发病机制、病理学改变等有许多共性，同一气道，同一疾病。世界变态反应组织（WAO）在2004年提出过敏性鼻炎-哮喘综合征这一新病名[1]。冯毅主任医师从事呼吸内科临床工作近30年，治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征有独到的经验。现将冯师治疗经验总结如下。

1 病因病机

肺脾肾阳气亏虚为本。冯师认为过敏性鼻炎-哮喘综合征患者平素易感冒，形体偏瘦，可见畏寒怕冷、手足不温、神疲乏力、少气懒言、自汗等症，患者多为阳虚体质，易感风邪，感邪易从寒化。过敏性鼻炎-哮喘综合征为过敏性疾病，患者未接触过敏源时尚无异常表现，接触过敏源时立即发病，究其原因在于过敏体质。中医体质学研究者认为体质是疾病产生的土壤[2]。认为过敏性鼻炎-哮喘综合征就是基于“阳虚体质”、“过敏体质”的共同土壤而产生，共同土壤即为阳气亏虚，主要责之肺脾肾三脏。肺为主气之枢，肺之阳气不足，子盗母气，致脾阳亦虚。脾为生气之源，脾之阳气亏虚，不能运化水谷精微，五脏六腑失养，土不生金，则肺阳亦虚。脾主运化，为先天之本，肾主藏精，为后天之本，脾肾二者阳气均虚，先后天无力相互资生，加重阳气亏虚。本病易反复发作，耗伤气血，则阳气亏损更甚，正所谓“久病必虚”。

风邪引动内结之痰瘀为标。风邪上犯，从口鼻皮毛而入，肺开窍于鼻，外合皮毛，故首犯肺系，所谓“伤于风者上先受之”。风为百病之长，善行而数变，风胜则动。风邪侵犯肺系，客于肌肤，经气不利，则瘙痒不止。风犯鼻窍，鼻络不通，鼻失通畅，则鼻塞不通。肺脾肾阳气亏虚，阴阳平和失调，邪风内生，气道痉挛，且肺失宣降，气机不利，肺气上逆，则喘息不已。故临床症见速发性、阵发性的鼻痒、鼻塞，喘息等。清代医家陈念祖言：“痰之本，水也，源于肾，痰之动，湿也，主于脾，痰之成，气也，贮于肺”[3]。肺脾肾三脏阳气亏虚，肺不能布散津液，脾不能运化津液，肾不能蒸化津液，津液停滞，酿生寒痰。风邪外侵，引动内饮，可致复感。宿痰留伏，阻滞气道，肺气宣降失常，肺气上逆，痰随气升，痰气搏结，阻塞气道，故症见痰鸣如吼、喘息，咳痰。《证治准绳》曰：“以胸中多痰，结于喉间，与气相搏，随其呼吸呀呷于喉作声”。《证治汇补》亦言：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声”。阳气虚则行血无力，血停脉内，瘀血乃成。《血证论》曰：“血积既久， 亦能化为痰水”。瘀血停滞，阻碍气机，气行不畅，气不化津，痰饮内生。痰饮内停，阻塞气机，气机不畅，气不行血，血停为瘀。津血同源，痰瘀是阴津为病的两种表现形式，故痰瘀亦同源。痰瘀既为病理产物，又是致病因素，二者相互胶着，相互转化，互为影响，形成本病的夙根。风邪为本病诱因，痰瘀相互胶结，三者相搏，致使反复发作，缠绵难愈。

2 临证经验

祛除风邪为治法。外风可合内风，引动伏痰，诱发本病，故应先祛除风邪。冯师常选用炙麻黄、紫苏、荆芥、防风、细辛、薄荷、桑叶等质轻味辛发散之品以散外风，并加用一味桔梗，载药上行。且紫苏、薄荷、桑叶气味芳香，煎出的水药气味清纯，可掩盖其他中药的不良口味，通过矫味以提高患者服药的依从性。常用白僵蚕、地龙、蝉蜕、全蝎等药平息内风，其中全蝎有毒，一般用量为5～6g。如果内风较重，特别是出现手足痉挛抽搐时，可加用力猛性燥之蜈蚣来息风镇痉通络，用1～2条即可。考虑到蜈蚣气味微腥，有特殊的臭味、刺鼻[4]，故在使用蜈蚣时加大紫苏、薄荷等芳香之品的用量，用味甘的甘草调和、矫味，以改善汤剂口感。《冯氏锦囊》云：“肺家有病，则鼻不利，如伤热之不散，或伤寒之久郁成热，皆能使塞而不利。”《灵枢·本神篇》亦云：“肺气虚则鼻塞不利少气。”鼻为肺之窍，过敏性鼻炎和哮喘就是在肺鼻共同病理作用下发生的[5]。以“肺鼻同治”理论治疗本病，可控制临床症状、控制复发，改善生活质量[6]。常用小青龙汤合苍耳子散，外加一味鹅不食草，外散风邪，解痉平喘又可宣通鼻窍。

温补肺脾肾阳气。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干；邪气所凑，其气必虚。”卫气属阳，具有温煦作用、调控腠理、抵御外邪之功。卫气为水谷之悍气，肺脾肾阳气亏虚，则致卫气不足，卫气不能固密腠理，虚邪贼风乘虚而入。中医学强调阴阳平和，虚则补之，故当温补肺脾肾阳气。正如《黄帝内经》所言“益火之源，以消阴翳”。常选用黄芪、太子参、附片、干姜、小茴香、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等补气温阳之品，并加用一味五味子收敛肺气。对于过敏体质患者，现代医家多认为是免疫功能低下，不能抵御外邪入侵的缘故，并且药物疗法的发挥依赖脾胃的功能[7]。提倡重点顾护脾胃，针对形体消瘦的患者，应通过健脾温阳、加强营养，增加体重来改变患者阳虚体质，提高免疫力，正所谓“四季脾旺不受邪”。

祛痰化瘀。痰瘀互结，内伏机体，形成夙根，易致本病反复发作。《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”冯师常以香砂六君子汤为基础方，痰湿重者加用扁豆、白豆蔻、干姜，以达温阳健脾、祛湿化痰之功。许多患者从幼时发病，一般病程较长，久病必瘀，但本病的瘀象一般不重，选用桃仁、红花稍稍活血即可。偶有瘀重者，可用三棱、莪术、水蛭各10g以达破血之功。认为痰瘀互结贯穿本病发展的始终，祛痰为主、化瘀为辅以治标，力求消除夙根，预防疾病复发。

3 验案举隅

蔡某，男，55岁，2017年11月20日初诊。既往有过敏性鼻炎、支气管哮喘病史20年。1天前外出受凉后出现鼻痒，鼻塞流清涕，有鼻后滴漏感，时喷嚏不止，咽痒咳嗽，胸闷喘息，夜间咳喘加重，偶可闻及喉间哮鸣音。形体偏瘦，乏力，平素怕冷，手足不温，纳差，睡眠较差，二便可。查体：鼻黏膜充血，咽部充血红肿，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。舌淡苔白厚腻，脉沉细。辨证为阳气不足，风痰阻肺，鼻窍不通。药用炙麻黄、紫苏、薄荷、桃仁、香附、砂仁各10g，细辛、干姜、全蝎各6g，地龙、白僵蚕、炒白术、茯苓、扁豆各15g，苍耳子、辛夷花（包煎）、白芷、炙甘草各12g，白豆蔻30g。7剂，水煎，分3次温服。11月27日二诊，喘息症状已消，咳嗽、鼻痒鼻塞症状明显好转。舌淡苔白偏厚，脉沉细。效不更方，在原方基础上去白僵蚕、全蝎，白豆蔻减量至15g，加用鹅不食草15g，15剂。12月12日三诊，诸症皆除。上方加用加用黄芪30g，太子参、五味子、淫羊藿、补骨脂各15g，肉苁蓉、红曲各10g，15剂，蜜丸。2018年6月6日复诊，期间未发病，舌淡苔薄白，脉弦，上方15剂，制蜜丸服。电话随访，至今未复发。