老年慢性肾脏病患者营养管理

陈 靖 张 倩

老年慢性肾脏病(CKD)患者营养管理的特点

老年CKD患者因味觉障碍、吞咽困难及胃肠道消化功能紊乱等各种生理机能显著减退，导致营养素摄入减少；由于尿毒症毒素蓄积、炎症状态、容量负荷以及代谢紊乱(如继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性酸中毒、生长激素抵抗、性腺功能减退、胰高血糖素升高等)导致分解代谢因素增加；且多合并高血压、糖尿病、心血管疾病等多种并发症，因此，与年轻CKD患者相比，老年CKD患者蛋白质能量消耗(PEW)的发生率及严重程度均显著升高。骨骼肌减少是PEW的中心环节，本课题组研究发现，与同社区年龄、性别匹配的健康人群对比，血透患者表现为较低水平的肌肉量及脂肪量储备。而且骨骼肌的萎缩，可先于血清学指标出现，提示单纯的血清学指标不足以早期发现潜在患者。更值得注意的是，PEW可造成患者的生活质量下降、多系统功能紊乱、住院率和死亡率显著增高。因此，无论是国际指南还是国内专家共识，均推荐对CKD患者相关营养参数进行早期监测和随访，综合评估患者的营养状态。

对于CKD G3b～5期的患者[肾小球滤过率(GFR)<45 ml/(min·1.73m2)]，2001年KDOQI国际营养指南建议蛋白质摄入量为0.6～0.8 g/(kg·d)。低蛋白饮食可延缓CKD的进展，但老年CKD 患者营养不良的发生率较高，建议对老年CKD患者实施低蛋白饮食前应进行充分的营养评估，最好通过密切监测老年人的肾功能和肌肉萎缩状态来个体化蛋白质摄入量。同时，补充α酮酸制剂有助于纠正CKD患者的营养不良状况，从而改善患者预后。对于透析患者，指南建议使用更高的蛋白质摄入量[> 1.2 g/(kg·d)]，但目前仍有待进一步明确。老年人的能量需求较低，部分原因是由于瘦体重减少和体力活动减少。大多肾脏营养指南都没有特别区分老年人的对能量的需求， KDOQI营养指南推荐<60岁的患者应该达到35 kcal/(kg·d)，对于≥60岁的患者，能量摄入量可减少到30～35 kcal/(kg·d)。实际上，老年CKD患者的临床表现具有较大的异质性，针对某位患者，完全遵循指南可能并不合适。相较于以疾病为导向的传统治疗方式，以老年患者个体为中心的治疗模型值得我们进一步探索。

华山医院营养管理经验分享

2005年复旦大学附属华山医院肾病科组建了肾病临床营养支持小组，由肾脏科医师、肾病专职营养师、营养护士组成，开设了CKD营养管理专病门诊，采用宣传册、食物模具、视频及小讲课等多种形式进行患者宣教。鉴于传统宣教模式的局限性，2016年我们利用新媒体，结合以往工作经验，原创制作了国内首部 “肾病营养课堂”科普微电影，共8集，每集5～10 min，所有演职人员均为华山医院员工。电影以“隔壁老王”为主人公，从“有一天他体检查出CKD”为主线，通过主人公在一日三餐上遇到的种种问题，形式生动地传授CKD患者和老年肾功能减退者普遍关心的营养知识。内容涵盖：CKD简介、优质低蛋白饮食、食品交换份、豆类制品选择、麦淀粉饮食、低盐饮食、限磷饮食、高钾血症饮食、高尿酸血症饮食、糖尿病合并肾病饮食等。影片中不仅有医师、护士、营养师的语言宣教，还演绎了很多烹饪操作，便于患者实际运用。2016年10月该微电影在上海市科学技术委员会科普云平台首发， 2017年8月在复旦大学附属华山医院微信公众号(https://mp.weixin.qq.com/s/sEdQplMXrTG8WUrvo9PmzQ)分三次进行发布，同期在腾讯视频网站(https://v.qq.com/x/page/o0533ztx5ze.html)发布。截止2019-06-10，该视频累积点击量已达到10万次以上。2019年5月“肾病营养课堂”科普微电影DVD也在复旦大学电子音像出版社出版发行。微电影发布后获得广大患者、患者家属和医务工作人员的一致好评。

此外，血液透析(HD)营养管理长期以来一直被忽视，而HD患者又以老年人居多。早在20年前就有研究发现，与高血压、高血脂等传统危险因素相比，营养不良是透析患者死亡的最强预测因子，故2001年KDOQI国际营养指南明确推荐，HD患者每日蛋白摄入量需达到1.2 g/(kg·d)以上。目前国内大多数新进透析患者因担忧营养不良而开放饮食，但缺乏营养师的指导，致使饮食搭配不合理，最终仍然导致营养紊乱、充血性心力衰竭、高磷血症、高脂血症、胰岛素抵抗、残肾功能丧失等诸多并发症。其实，近年来透析患者营养不良的概念已经从蛋白质能量营养不良(PEM)改变为PEW，不再是简单 “吃”的问题，而是与炎症、酸中毒、代谢紊乱等很多因素有关。故2013年华山医院专门成立了HD临床营养支持小组，建立了ADIME管理流程，即营养检测(Assessment)、营养诊断(Diagnosis)、营养干预(Intervention)、营养监测和评估(Monitoring and Evaluation)，由HD医师、营养师和营养护士共同负责，开设HD营养门诊，针对每位患者建立营养档案，定期随访，根据患者临床问题，如容量负荷异常、代谢紊乱、钙磷紊乱等，制定个性化营养处方，从鼓励透析患者多吃，转变为指导患者吃的适量和正确。

以高磷血症的管理为例，这是当前HD中心最常见的并发症之一。我们通过队列研究发现在有残肾功能的HD患者中，性别和GFR是决定血磷水平的独立因素；而对于无残肾功能的患者，血PTH、成纤维细胞生长因子23(FGF-23)及每日蛋白质摄入量是决定血磷的独立因素。以往流行病学研究也显示血透患者蛋白摄入量与血磷水平呈正相关，蛋白摄入超过0.9 g/(kg·d)，高磷血症几乎无法避免。但是，HD患者蛋白摄入量过低则与死亡风险增高密切相关，维持蛋白摄入在0.9～1.3 g/(kg·d)之间对患者生存率无显著影响。那么，在HD患者中我们究竟应该如何饮食，既可以避免营养不良又不会导致血磷过高？为此，本单位开展了一项前瞻性自身对照研究，观察短期限蛋白饮食[0.8 g/(kg·d)]+α酮酸(063 g/片，12片/d)治疗[相当于1.0 g/(kg·d)蛋白质摄入量]联合限磷饮食(600 mg/d)对<60岁以下HD患者难治性高磷血症的影响，结果发现这种饮食治疗方案可以维持患者营养平衡，同时快速纠正高磷血症。随后，我们开展了为期2年的前瞻性队列研究，观察平均年龄60岁左右HD患者蛋白摄入量为 1.3 g/(kg·d)和1.0 g/(kg·d)两组预后，结果发现蛋白摄入量1.0 g/(kg·d)组不仅能够保证HD患者营养状态良好，而且可以更有效地改善高磷血症和酸中毒。然而，这种营养治疗方案是否适合更高龄的透析患者有待进一步研究。

总之，营养管理应贯穿于CKD全程，鉴于患者个体差异，尤其是老年人具有器官功能普遍衰退、多病共存、修复能力减弱等特点，最佳的营养管理方案应该与患者其他临床治疗相匹配，从整体角度考虑，权衡利弊，以改善患者的临床预后为最终目标。