老年终末期肾病治疗的选择：透析还是保守

赵卫红 柏 云 裴小华

随着健康水平的提高和人口老龄化的来临，终末期肾病(ESRD)的老年人群急剧上升。2011年欧洲患者开始透析的中位数年龄是66.5岁，我国流行学调查也发现透析人口中增长最快的是老年人，然而，透析能否改善老年ESRD患者的生活质量和存活率存在一定争论。本文拟对老年ESRD患者是否需要选择透析治疗谈谈自己的认识和体会。

估算的肾小球滤过率(eGFR)是导入透析的关键指标，但需合理把握

透析时机的选择对于患者的预后至关重要。以往临床上通常把eGFR<10～15 ml/(min·1.73 m2)作为老年慢性肾脏病(CKD)患者开始透析的标准。但近年的研究提示过早地导入透析，尤其是老年人，不但增加了医疗支出，却并没有延长患者的寿命、提高生活质量。本人的体会是，老年患者导入透析应有计划、因人、适时而行。如果患者eGFR>10 ml/(min·1.73m2)伴明显症状，应尽快明确病因，必要时透析；eGFR<10 ml/(min·1.73m2)，无或轻微症状，可提前准备，适时透析；eGFR<10 ml/(min·1.73m2)伴严重症状，应当机立断，积极透析。

高龄是透析与否的重要因素，但不是唯一要素

随着血液净化技术的提高和认识的深入，相关设备和管理不断完善和优化，>75岁的高龄维持性透析患者日渐增多。透析预后与实践模式研究(DOPPS)显示，各国>75岁患者透析的平均生存期是1.6年～5.4年；与<75岁患者比较，尽管高龄患者维持性血液透析后体力指数降低，但精神评分结果无明显差异。HEMO研究表明，增加老年透析患者的充分性，控制贫血、营养不良等并发症能更好的维持老年患者的生活质量。因此，仅因为高龄就将血液透析治疗排除在外是不科学的。对于肾功能进展伴有相应症状的患者，即使高龄，如果一般状态耐受、无严重合并症，我们仍应积极为其透析治疗创造条件。

综合评估是老年ESRD患者各项治疗的前提

老年ESRD患者的综合评估应包括认知功能、衰弱、合并症、营养、功能状况和心理社会因素。(1)衰弱评估：2001年美国Fried的五项标准和2005年的改良Fried标准均可，后者更简单。(2)营养状态评估：主观整体评估法(SGA)进行初步营养评价，并结合血清白蛋白、体质量指数、血清肌酐/体表面积和标准化氮表现率相当蛋白(nPNA)等指标。(3)功能状态评估：自我评定量表(日常生活能力量表、健康调查简表等)和现场测试(蹲起试验、步速测量、6分钟步行实验)。(4)认知功能评估：蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)。(5)合并症：Charlson共病指数(CCI)是目前最常用的老年共病评估工具。(6)心理社会因素：患者及其家属的个人意愿，家庭经济情况等具体情况。

死亡进展风险评估可有效提高透析的适用性

通过可视化工具预测肾功能衰竭的进展风险和死亡风险，以直接明了的方法告知患者及其家属，有助于医患共同决策。如果死亡风险远高于CKD进展风险，优先选择肾脏保护治疗和支持治疗；如果CKD进展风险高，死亡风险低的患者除肾脏保护治疗外，可作透析前考虑；CKD进展风险低的患者应加强肾脏保护治疗(图1)。需要强调的是，对于老年ESRD患者，死亡风险和ESRD进展风险是动态变化的，这需要医患正确和合理的看待和选择。

一体化治疗是综合治疗的基础

无论是选择透析还是保守治疗，一体化的治疗和管理对于高龄患者的生活质量和生存时间应是综合治疗的基石。持续全方位的医疗管理包括容量控制、纠正电解质/酸碱平衡紊乱、血压控制、纠正贫血、改善营养、改善睡眠状态，躯体症状疼痛的缓解，提供适当的姑息治疗和人文关怀等。

综上，老年ESRD患者是否需要透析治疗，我们需要综合考虑患者的全身状态、合并症、预期寿命，最终医患共同决策。年龄和eGFR并不是决定透析与否的唯一因素。