重视衰弱对老年慢性肾脏病的影响

程庆砾

适宜的临床管理是延缓慢性肾脏病(CKD)进展的关键措施。我国老年CKD的患病率高达32%～37%，研究发现，随着年龄增长，衰弱的发生率也逐渐增加，尤其是80岁以上的老年患者衰弱发生率明显增高，其中CKD 患者衰弱发生率是非CKD患者的两倍。我科的研究发现，老年CKD患者衰弱的发生率高达64.8%，且随着肾功能的下降而明显升高。衰弱也是CKD患者不良预后的独立危险因素。

衰弱是一种因多器官系统功能下降引起的以生理储备功能降低、机体脆弱性增加、抗应激能力下降为特征的临床综合征。较小的外界刺激即可明显增加衰弱老年人的跌倒、功能丧失甚至死亡等一系列负性事件的风险，因此，国际老年医学专家共识明确提出，所有70岁以上的老年人，特别是伴有CKD、心力衰竭、肿瘤、糖尿病等基础疾病及需要手术的老年患者均需进行衰弱的筛查，对衰弱患者应进行早期预防和临床干预。衰弱的发生机制较为复杂，目前认为高龄、肌少症、营养不良、多病共存、多重用药及抑郁等均与衰弱相关，而这些风险因素均对CKD的临床管理影响明显。

首先，肌少症(以骨骼肌质量减少及功能减退为特征)是老年人衰弱发生的核心病理基础。肌肉容量的减少必定会影响血清肌酐(SCr)的产出，进而可能会错误估算老年人的肾小球滤过率(GFR)，影响CKD分期的准确性，因此，《老年CKD诊治的中国专家共识(2018) 》中推荐使用基于SCr和胱抑素C的CKD-EPI联合公式估算老年人的GFR，不推荐单独使用SCr评价老年人的肾功能。

其次，机体生理储备功能的降低是衰弱的临床特征。老年患者的肾脏储备功能(RFR)往往明显受损，容易出现在CKD基础上发生急性肾损伤(A on C)的情况，我们的研究发现“A on C”是老年CKD患者病程进展的重要危险因素。监测老年CKD患者RFR的变化可以发现临床上常规肾功能检查结果为“正常”而实际上存在RFR减退的患者，早期发现和治疗急性肾损伤的亚临床状态，对延缓老年CKD的进展具有重要的意义。

第三，营养不良是CKD患者发生衰弱和肌少症的关键因素，与患者临床预后密切相关。改善衰弱状态需要通过补充蛋白质特别是富含亮氨酸的蛋白质以增加肌量，而且老年人日常所需要摄入的蛋白质及氨基酸量应略高于年轻人。健康成人的蛋白质摄入量需要0.83 g/(kg·d)，合并肌少症的衰弱患者蛋白摄入量则需要达到1.20 g/(kg·d)，这与目前CKD管理中要求的低蛋白饮食完全相悖。事实上，对于伴有营养不良的老年CKD患者不宜强求低蛋白饮食，《老年CKD诊治的中国专家共识(2018) 》中也不建议老年CKD患者过度限制蛋白摄入，在衰弱老年CKD患者中尤其应该明确 “基础营养摄入应优先于任何饮食限制”的原则。

最后，坚持运动锻炼是防治老年衰弱的一项重要措施，规律训练可以减少CKD 患者的慢性炎症，改善肌肉损伤、增加肌肉质量，延缓CKD进展。临床上应依据老年患者的身体耐受程度来制定训练强度和时间并逐渐增强，训练类型包括有氧运动、抗阻力训练以及柔韧性锻炼，对于存在跌倒风险的患者，还应进行平衡训练。老年CKD 衰弱患者运动训练的绝对禁忌证主要包括不稳定性心绞痛、心力衰竭失代偿期、难治性心律失常、严重的肺动脉高压、严重和有症状的主动脉瓣狭窄及主动脉夹层等。

总之，衰弱是老年CKD人群管理中绕不过去的重要问题，CKD合并衰弱容易发生住院、死亡等不良事件，是老年CKD快速进展的独立危险因素。目前国内对于老年CKD患者衰弱评估和治疗的认识尚不深入，今后相关的研究重点应集中于如何筛查和确定老年CKD患者衰弱的危险因素，探讨对老年CKD患者衰弱的有效预防和治疗方法，以改善老年CKD患者的生活质量及临床预后。