老年腰椎间盘突出症的手术治疗策略

张显华 姚啸生

（1辽宁中医药大学2016级研究生 沈阳110847；2辽宁中医药大学附属医院 沈阳110032）

老年腰椎间盘突出症（Lumber Disc Hernation，LDH）是指发生在65岁以上者的LDH。随着我国社会老龄化进程的加快，老年LDH患者数量呈逐年上升趋势。本研究就近年来老年LDH的临床手术治疗及科研进展文献作一综述，以期阐明老年腰椎间盘突出症的特点及手术治疗老年腰椎间盘突出症的机制，为老年腰椎间盘突出症的手术治疗提供参考。

1 老年腰椎间盘突出症的特点

老年LDH和青壮年LDH有以下不同：（1）多在严重腰椎间盘退变基础上发病，表现为突出的髓核碎裂、在椎管中呈现游离状态，神经根受累的临床表现呈多样性，手术中容易残留。（2）椎体周围骨赘形成明显，故手术对腰椎稳定性影响比青壮年小，高位椎间盘突出几率增加。（3）多伴有腰椎管狭窄，责任节段确定比较困难。椎管狭窄、轻微突出就可以出现明显的神经根受累表现，平卧后疼痛加重。（4）影像学上常见多节段突出，临床症状常表现为单节段。（5）常合并心脑血管病等相关内科疾病，影响麻醉。（6）多合并糖尿病末梢神经炎，影响诊断。（7）心理问题突出，有对疾病治愈的迫切及对手术顾虑的矛盾心理[1～2]。以上因素无论是对老年LDH的诊断，还是对手术方案的制定以及麻醉、体位的采用等都提出了新的挑战。

2 手术方案的制定

2.1 责任节段的确定 老年LDH患者常合并腰椎管狭窄症，且为多节段狭窄。因此，确定责任节段和减压范围尤为重要，术中采取多节段减压还是单纯处理责任节段目前仍存在争议。相关报道认为，单纯处理某节段可导致相邻节段蜕变加速而增加远期复发的可能性[3]。刘鹏军等[4]在随访中发现多节段减压与单纯责任节段减压术后疗效无明显差异，且仅处理责任节段具有手术创伤小、避免腰椎失稳、术后恢复快等优势，更适合老年LDH患者。

2.2 手术术式的选择 针对老年LDH应该采用何种术式治疗，目前业内尚有争议。主流术式包括传统经典减压手术、腰椎融合术和脊柱内窥镜手术。

2.2.1 传统经典减压术 传统经典减压术式包括椎板开窗术、椎板切除术，在彻底减压方面具有明显优势，疗效可靠[2]，且配合显微镜（MSLD）及手术放大镜等可减少手术创伤，进一步提高手术疗效，手术治疗总优良率为87.1%～95.0%[5～7]。目前常用的术式有椎板开窗术、椎板切除术、显微镜手术：对于单侧旁中央型LDH仅合并单侧侧隐窝狭窄者，可行椎板开窗术；单侧发病中央椎管狭窄者或马尾综合征患者可行半椎板切除髓核摘除术；双侧病变，巨大椎间盘突出及髓核破入硬脊膜内、中央型LDH已钙化、中央管狭窄应行全椎板或保留棘突、棘间与棘上韧带的椎板切除术，同时扩大神经根管及侧隐窝，但这也是导致术后瘢痕形成，组织粘连而引起医源性腰椎管狭窄，减压范围过大造成腰椎不稳定的重要因素[2，8]。

侯树勋等报道开窗术及半椎板切除术远期随访优良率为83.3%，明显优于全椎板切除术[9]。主要原因是全椎板切除对脊柱稳定性影响更大。因此，建议采用开窗术式或半椎板切除术式，而尽量避免全椎板切除术。对于是采用半椎板还是开窗术式，有学者认为可适当扩大开窗范围，但不轻易行椎板切除术[10]。

MSLD由开放式手术发展而来，适应证范围与开放式手术相似，但在减少手术创伤及术中出血、减轻术后疼痛程度方面具有明显优势[11]。相关报道认为MSLD较脊柱内窥镜技术具有直视操作、视野清晰、有效止血、器械简便、手术安全性较高、术后疗效更佳等优势[12～13]。

2.2.2 脊柱内窥镜技术 随着脊柱手术及相关科学技术的发展，脊柱内窥镜技术已成为目前研究的热门方向，脊柱内窥镜手术具有创伤小、出血少、对脊柱稳定性的破坏少、术后恢复较快等优点，术式以椎间盘镜技术（MED）、经皮脊柱内窥镜技术（PELD）等为主。

MED主要适用于单纯或伴有局限性腰椎管狭窄的LDH患者，而伴有3节段腰椎管狭窄、严重中央管狭窄或腰椎不稳者为手术禁忌证，但随着手术技术及器械的改善，其适应证范围逐渐扩大[14～15]。徐宝山[16]认为MED术中存在通道固定、视野局限、器械相互干扰的缺点，并提出可通过移动式椎间盘镜技术（MMED）进行改进。杨明轩等[14]比较MED与椎板开窗术的疗效认为两者近期疗效相似，但MED对伴有多节段椎间盘钙化及神经根粘连严重者难以处理。陈施展等[17]报道采用MED治疗老年LDH 5～10年随访总有效率为77%。杨楚枫等[18]认为MED术中出血影响视野是手术失败的主要原因。向乾彬等[19]对300例MED患者分析认为硬脊膜损伤、术中出血、神经根损伤为术中转为椎板间开窗术的主要原因。

PELD包括椎间孔入路技术（PTED）及椎板间入路技术（PELD），PTED常用术式包括YESS及TESSYS。目前国内报道认为PELD治疗老年LDH总优良率为 83.30%～95.83%[15，20～21]，但远期疗效缺乏文献报道。刘联群等[22]比较PELD与椎板开窗术疗效认为两者近期疗效相同，PELD在手术创伤、术中出血量、术后恢复时间方面具有一定优势，但适应证较椎板开窗术窄，难以处理游离型及伴有严重椎管或椎间孔狭窄的LDH。杨林等[23]报道PTED治疗LHD较MED手术创伤小，术后恢复快，但术中难以彻底清理椎间盘，易损伤神经根，术后复发率及并发症发生率较高，且PTED不适用于L5～S1节段。刘宁等[24]认为PELD治疗老年LDH可避免因椎间孔狭窄、高髂嵴、L5横突肥大等导致椎间孔难以穿刺的问题，较PTED具有一定优势。Rasouli等[25]认为相比脊柱内窥镜技术，开放手术在适应证范围、对侧隐窝及神经根管狭窄的彻底减压、游离髓核探查等方面具有明显优势。

老年患者常合并多种内科疾病，对手术耐受性较差，微创手术是更好的选择。但老年LDH存在腰椎管狭窄、突出髓核游离破碎、纤维环钙化等病理特点，故过度追求微创化容易导致神经根减压不彻底，术后症状残留甚至复发的问题。

2.2.3 脊柱融合术 老年LDH是否行腰椎融合术及融合术能否有效改善患者腰背痛仍存在较大争议。一般来说，减压手术不影响腰椎的稳定性，而且相对于青年人，老年人腰椎稳定性高，仅仅是脊柱后柱不会对脊柱的稳定造成明显的影响。而且，老年人普遍存在骨质疏松而导致融合失败率较高。此外，术后腰椎肌群的锻炼也可为其提供相应的稳定性。目前认为老年LDH需要行融合术的情况为：（1）术前腰椎动力位片提示腰椎不稳且出现相应临床表现者；（2）行全椎板减压，且椎体间关节退变不严重，未形成骨桥者；（3）广泛的椎板减压，减压范围包括50%以上的小关节面或关节间隙切除者；（4）术后对活动要求较高，活动量相对较大且预期寿命相对较长的患者[26～27]。常用的融合术式包括 PLF、PLIF、TLIF及微创融合术如MIS-TILF等。因手术成功率和融合率存在较大差异，故报道的令人满意的临床结果为16%～95%。目前普遍认为辅以内固定的融合术融合率及临床效果较好，但相关报道认为其整体融合率增加轻微且不会改善术后临床结果，并认为腰椎退行性滑脱并不影响常规椎板切除减压术的效果，且常规减压与减压融合术的术后疗效可能相同[28～29]。

2.3 手术体位 手术体位对手术能否顺利进行和麻醉安全性有重要的意义。手术体位包括俯卧位及侧卧位。俯卧位操作简单，便于术中更改术式，但对肺换气具有较大的影响，可导致缺氧及CO2潴留，增加麻醉风险，尤其是对于肥胖或心肺功能不全者。并且可引起腹内压增加，导致术中出血增多，并存在肋骨骨折风险。侧卧位患者舒适度高，术中出血少、视野清晰，术中椎板间隙增大，有利于术中操作，同时神经根相对松弛，有利于游离及牵拉神经根。但侧卧位需要术者有丰富的侧卧位手术经验，尤其是双侧椎板间开窗的手术经验，且术中更改为融合术较困难[30]。综上所述，采用何种术式要综合考虑老年人的身体状况，尤其是呼吸功能，以及术者的习惯等。

2.4 麻醉方式 对于老年人LDH手术的安全，麻醉的重要性不言而喻。麻醉方式主要包括全麻、联硬麻醉、局麻。（1）全麻具有镇痛效果满意，易于维持循环系统稳定，出现严重并发症时有利于及时抢救等优点，但可诱发老年人的肺损伤，麻醉诱导期及清醒期易诱发心血管疾病。（2）联硬麻醉具有良好的止痛效果，对呼吸循环系统影响较小，但由于老年人多伴有韧带钙化及纤维变性，麻醉穿刺有一定困难。（3）局麻安全性较高，对老年人影响较小，但镇痛效果较差，患者难以耐受[31～34]。

2.5 术中止血 老年人椎管内静脉丛多迂曲扩张，术中要避免粗暴操作，仔细电凝或明胶海绵压迫止血，也可将棉棒置于侧隐窝近端以预防出血，对于存在骨质疏松骨创面难以止血者可予骨蜡封闭止血[35]。

2.6 脊柱的稳定性 对于术后腰椎失稳，目前普遍认为，术前存在腰椎不稳为主要因素。对于术前无腰椎不稳而术后出现腰椎不稳的情况被认为与关节突关节的破坏范围及数量[36]、椎间盘高度、后方软组织的破坏有关[37]。

3 影响术后疗效的因素

3.1 手术因素 （1）术中减压不彻底，游离髓核未处理；（2）术后血肿机化形成纤维粘连；（3）老人术后因惧怕活动而导致骨质疏松加重等因素均可引起术后慢性腰痛的发生；（4）临近椎间盘的退变（ASD），目前认为主要与脊柱融合及其他风险因素（如年龄、性别、骨质疏松症和更年期）有关；（5）传统术式往往忽视对椎间孔的减压[38～39]。

3.2 病理因素 （1）老年LDH患者腰椎退变比青壮年严重而在术后出现更多的背痛情况；（2）LDH患者的炎症反应，神经恢复的几率随着年龄的增加而降低；（3）突出椎间盘的位置及成分也可影响术后疗效；（4）老年人常伴有髋关节或膝关节炎或末梢神经炎等并发症，影响术后疗效；（5）伴有侧隐窝狭窄的患者术后感觉异常的发生率明显高于无侧隐窝狭窄的患者[40]。

4 围手术期的治疗

4.1 快速康复理念 （ERAS） 老年LHD患者由于社会地位的改变及对死亡的恐惧，多伴有焦虑抑郁心理，且合并多种内科疾病，故在治疗中应加强对老年人心理疾病及基础疾病的治疗。基于ERAS的理念，术前应使老人心理放松，创造舒适的住院环境，术中确定适合的麻醉方案，减少出血，术后加强巡视及护理，合理运用镇痛药物，加强营养支持，积极治疗基础疾病，待病情允许指导患者循序渐进地进行早期的功能活动，树立其重新回归社会的信心[41～43]。

4.2 中医药对老年LDH的认识 中医认为老年LDH中医证型多为“肝肾不足、气滞血瘀”，且以“肝肾不足”为主[44]，其腰腿疼痛还与寒湿入侵及外伤密切相关。老年LDH多属本虚标实之证[45～46]，故治疗时应以补肝肾兼以治标为原则，在疼痛缓解后应有序地坚持功能锻炼。

5 小结

老年LDH为伴有不同程度的腰椎管狭窄及多种内科疾病的综合病症，故对老年LDH患者的手术治疗，应在改善患者生活质量的前提下做到准确、简单、因人而异。对于高龄患者以其预期寿命为参考标准，无需过多考虑远期疗效及并发症。此外，由于老年人日常生活中不参加重体力劳动，医源性腰椎滑脱的风险也相对较低，故手术方案的制定应在确保疗效的前提下，以减轻手术创伤、减少手术时间、降低出血量为主。