右腋下直切口心内直视术治疗598例6月龄以下婴儿先天性心脏病

余鹏飞，李保军，孟东亮，钟后成，王恒磊，丁旭龙，郑京京

右腋下小切口较传统胸部正中切口隐蔽性好，不破坏胸骨，术后瘢痕小且不会发生鸡胸样胸廓畸形，从而备受患者和家属青睐，目前在常见先心病手术中已获得广泛应用［1-3］。但是，已报道采用右腋下小切口实施心脏手术的患者多为儿童或较大体重的婴幼儿，小体重或小于6个月婴儿（小婴儿）先心病手术选择该切口入路，临床效果如何，值得分析探讨。2010年1月—2018年2月，笔者对598例小于6个月龄的婴儿先心病采用右腋下直小切口实施心内直视术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分型全组共598例，其中男婴303例，女婴 295例；年龄 45～180 d，其中≤3个月284 例，3～6 个月（含 6 个月）314 例；体重 4.0～8.0 kg，平均（5.7±2.2）kg。术前通过病史、体格检查、心脏超声心动图、心电图、胸部X线片等检查确诊为室间隔缺损（VSD）444 例（74.2%），房间隔缺损（ASD）45例（7.5%），VSD+ASD 95例（15.9%），VSD 合并中重度二尖瓣关闭不全（MR）3 例（0.5%），VSD+ASD+中重度MR 4例 （0.7%），部分肺静脉异位引流（PAPVC）5 例（0.8%），部分房室管畸形（PECD）2 例（0.35%）。 其中合并左上腔静脉（LSVC）22例（6例为术中发现），合并动脉导管未闭（PDA）4例（均为术中发现）。

1.2 手术方法所有患者均行吸入静脉复合麻醉，经口腔或鼻腔气管内插管。取左侧卧位，左腋下垫软枕使右侧胸壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉头架上。沿右腋中线做长约4 cm直切口（上起腋窝中点下2 cm，下至腋中线与第5～6肋间水平），经第4肋间进胸，使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。进入胸腔后，用小块湿纱布将右肺轻压向后外侧，于膈神经前约1～2 cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。血液肝素化后常规建立体外循环。上腔静脉插管选用直角插管，下腔静脉插管选用直插管。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷晶体停搏液（经冠状静脉窦口将停搏液吸掉），心包腔内垫小块湿纱布使心脏抬高并略向右侧旋转。对干下型VSD全部经肺动脉切口修补，其余VSD均经右心房切口修补；对ASD采用自体心包片或涤龙补片修补；对PAPVC修补房缺时将肺静脉口隔入左心房；对PECD间断缝合二尖瓣前叶裂，心包片修补房缺时将冠状静脉窦口隔入左心房；对7例合并MR，4例行缘对缘成形术，3例行交界折叠成形术；对4例合并PDA者，其中3例在转流下结扎，1例切开肺动脉予以缝扎；对合并LSVC者，在冠状静脉窦口使用心内吸引器吸引回血，以便获得良好显露。连续缝合部分心包，第八或九肋间置胸腔闭式引流管，两道普通丝线或可吸收线闭合肋间，普通丝线间断缝合肌肉层，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。

2 结果

2.1 手术结果体外循环时间27～130 min，平均（45.4±22.5） min。 主动脉阻断 10～35 min， 平均（20.6±12.4） min。 呼吸机使用时间 4～142 h，平均17 h。住ICU时间2～12 d，平均3 d。术后发生肺部感染13例（2.2%），右肺不张4例（0.7%），气胸2例（0.35%），切口局部液化 11例（1.8%），二次开胸止血5例（0.8%）。围手术期死亡4例（0.67%）。1例为2个月VSD患儿，术后当天突发室颤死亡；1例为3个月VSD患儿，术后二次气管插管出现肺部感染并DIC死亡；1例为3个月VSD+ASD+PDA患儿，术后出现严重低心排出量综合征死亡；1例为5个月VSD+PDA患儿，术中主动脉插管意外脱出，术后出现肾功能衰竭死亡。

2.2 随访情况术后6个月至8年门诊随访476例，随访率79.6%。超声心动图发现VSD残余分流5例（0.35%）（1例术后一年行再次手术修补，其余仍在随访观察），轻度二尖瓣关闭不全4例（均为二尖瓣成形术后病例）；发现右前胸壁稍扁平者4例；发现右腋窝下局部胸壁凹陷者2例，拍胸片示第4、5肋间明显变窄，相邻肋骨有部分重叠；未发现鸡胸等其他胸廓畸形。

3 讨论

为追求手术的微创和切口美观，各种胸部小切口技术获迅速发展［4，5］。 与胸腔镜、机器人及介入封堵等微创技术相比，胸部小切口具有不需要特殊设备和耗材，在较低体重患儿手术中亦能应用的优势［6-9］。在各类胸部小切口技术中，右腋下小切口目前应用最为广泛，并且在常见先心病手术中取得了满意临床效果［10，11］。但是，右腋下小切口被应用于小婴儿或低体重婴儿先心病手术中，一些问题常常受到关注：一是手术视野显露较差，增加了手术难度和手术风险；二是手术破坏了胸膜腔以及术中对肺组织的挤压，尤其是对肺组织发育不全的小婴儿增加了肺部并发症的发生率；三是远期是否会出现术侧胸廓畸形。笔者选择了598例小婴儿常见先心病，采用右腋下小切口实施手术，现就如何降低手术风险和并发症，最大化发挥右腋下小切口技术的优势，谈几点体会。

右腋下小切口只是心脏手术切口入路的一种选择，其术野暴露不及传统正中切口，加之小婴儿心包腔可操作空间小、心肌脆弱易损伤、肺组织发育不全等风险因素，故在6个月以下婴儿先心病手术中应用需严格选择适应证。笔者的体会是：（1）宜选2个月龄以上、体重至少5 kg的患儿，若体重或月龄太低，术野太小，各类插管遮挡，手术操作困难，增加了手术风险。（2）宜选择单纯ASD、膜部及膜周部VSD等常见先心病，因其心内操作相对简单，切口显露能够完成手术。（3）对干下型或嵴内型VSD，应谨慎选择［2］。因该类型VSD多需经主肺动脉切口或右室流出道切口实施修补，小婴儿的术野显露空间小，操作困难，心脏在心包腔内不易旋转，过度旋转挤压容易造成心肌损伤。有文献报道采用右腋下小切口对低体重婴儿干下型VSD修补，特别强调技术掌握熟练后方可应用［12］。（4）对于术前合并重症肺炎、心衰及重度肺动脉高压的患儿，建议慎重选择。因手术破坏了一侧胸腔完整性，加之术中对肺组织挤压，会导致肺功能的进一步降低，出现严重低氧血症，造成呼吸机使用时间延长或难以脱离呼吸机。（5）对PAPVC、PECD，可依据术者的经验选择应用。（6）对术前明确合并PDA或LSVC者，因游离结扎PDA非常困难，冠状静脉窦口大量回血影响术野，故尽量不选择该切口。若术中发现有LSVC者，可增加一个心内吸引器经冠状静脉窦口吸引，以获得良好显露；术中发现有PDA者，可以经主肺动脉切口缝合封闭，但显露较差。该组中1例5个月VSD患儿，主动脉阻断后发现合并PDA，经主肺动脉切口缝扎时显露太差，过度牵拉致主动脉插管脱出，强行停循环下处理PDA，术后出现肾功能衰竭死亡。

在小于6个月婴儿先心病手术中采用右腋下小切口，良好的术野显露及精细的操作对手术预后至关重要，这方面需要经过常规正中切口，再到儿童和婴儿右腋下小切口，再到小婴儿右腋下小切口的手术操作经验积累。为此，在术野显露及手术操作细节上应注意下列问题：（1）体位要正确，左侧腋下垫软枕，使右侧胸壁抬高。（2）选择完全沿右腋中线的直切口。切口选择若偏前，切开肋间时容易伤及乳内动脉，撑开肋间时易撑断胸肋关节；切口选择若靠后，术野较深，心脏下垂，造成显露不佳。（3）选择肋间要准确，一般选择第四肋间进胸。若选择肋间过低，升主动脉位置高，造成主动脉插管困难；若选择肋间过高，下腔静脉套带和插管难度增加，且整个术野显露不满意。（4）小块湿纱布遮挡右肺，两侧心包充分悬吊于皮缘上。靠近上腔静脉处心包悬吊不宜过紧，否则造成上腔静脉变形扭曲，影响插管或静脉引流。必要时剪开心包折返处，松解上腔静脉。选择两个撑开器，第二个撑开器待心包悬吊至皮缘后再沿皮肤切口撑开，有利于术野变浅、变宽。（5）发现术野较深或需行肺动脉、右室流出道切口时，心包腔内垫小块纱布及缝置牵引线牵拉，有利于显露。（6）主动脉心包返折处悬吊要满意，使升主动脉获得良好显露，便于插管。主动脉插管宜选择直头插管，且要固定牢靠，弯头主动脉插管有时角度不好调整，管口易贴主动脉壁造成泵压过高。（7）上腔静脉插管宜选用直角插管，下腔静脉插管宜选用直插管，避免心房插管影响术野和操作。（8）术中操作要轻柔，尽量减少对心脏的牵拉和刺激，防止心肌损伤。（9）采用的右腋下小切口系完全沿右腋中线的直切口，与右腋下斜行小切口、右腋下弧形小切口和右前外侧小切口比较，组织损伤轻，切口隐蔽性更好，且完全避开了胸大肌或乳腺［13-15］。尽管手术切口未直接伤及胸大肌，但需注意胸壁肌层与肋骨间游离范围不宜过大，以免影响胸肌和乳腺发育。该组随访中共发现6例患儿术后出现不同程度右侧胸廓畸形，考虑系手术中选择肋间不当重复切开2个肋间，胸壁肌层游离范围过大，关胸时肋间闭合过紧或使用不能吸收的丝线闭合肋间所致。故开胸时肋间选择一定要准确，避免切开多个肋间，同时应注意闭合肋间不要过紧，防止肋骨重叠，闭合肋骨宜选择可吸收缝线。

右腋下小切口手术打开了胸膜腔，同时牵拉挤压肺组织造成的机械损伤，加之小婴儿肺组织发育不完善，均可能增加术后发生肺部并发症的风险。本组术后呼吸道并发症发生率为3.2%，较文献报道的小婴儿心脏手术后肺部并发症发生率略高［12，16］，1例患儿因严重肺部感染死亡。所以，小婴儿右腋下小切口手术需采取更加积极有效的呼吸道管理措施，以降低并发症和死亡率。术中尽量减少对肺组织的挤压，关胸前注意请麻醉师膨肺，确认受挤压的右肺完全复张。术后常规拍胸片及早了解肺部情况及气管插管位置。该组4例术后发生肺不张，其中3例在拔气管插管前人工气囊膨肺后恢复，1例术后1周发现右下肺不张，经保守处理后亦未复张。2例术后发生右侧气胸，给予胸腔闭式引流后痊愈。发生气胸考虑系手术操作伤及肺组织所致，提示术中操作一定要仔细，防止负损伤。因小婴儿咳嗽反应差，导致术后呼吸道护理较困难，应加强雾化，定时翻身拍背促咳，必要时给予吸痰，特别要注意防止肺部感染和肺不张。

总之，在小于6个月婴儿常见先心病手术中采用右腋下小切口是可行的，但需严格选择病例，并经一定的学习、趋于熟练掌握技术操作时，能够获得良好术野显露时，采取更加严密的呼吸道并发症防治措施时，方可取得满意临床效果。