上尿路结石内镜术后继发性输尿管狭窄的腹腔镜治疗

杨登科，王 俊，焦 湘，郭大勇，胡 伟，闫俊领，王文浩，张 锐

输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病之一，分为先天性输尿管狭窄和后天继发性输尿管狭窄两类。狭窄段以上出现不同程度的功能性梗阻和积水，严重者甚至导致肾功能不可逆性损害［1］。近年来随着内镜手术在上尿路结石治疗中的广泛应用，术中输尿管黏膜破损、输尿管撕裂穿孔、激光热损伤以及结石长期嵌顿形成瘢痕均可诱发输尿管狭窄的发生［2］。对于内镜手术后继发性输尿管狭窄的治疗方法目前尚无统一标准，冷刀或激光内切开以及球囊扩张是常用的治疗方式，但效果往往有限，再狭窄率高。腹腔镜手术具有微创、恢复快等优点，但继发性输尿管狭窄由于病因复杂、粘连瘢痕等原因，腹腔镜手术治疗继发性输尿管狭窄比治疗先天性输尿管狭窄难度更大，手术时间更长。该文总结腹腔镜治疗36例因上尿路结石内镜术后继发性输尿管狭窄的资料，旨在探讨腹腔镜治疗上尿路结石术后继发性输尿管狭窄的手术经验，注意事项及手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年12月—2017年8月在笔者医院住院治疗的上尿路结石碎石术后继发性输尿管狭窄的病例36例，其中男20例，女16例，平均年龄34.5岁。左侧狭窄21例，右侧狭窄15例。外院转入病例29例，该院术后随访发现的继发输尿管狭窄7例。输尿管软镜钬激光碎石术后输尿管狭窄19例，输尿管硬镜钬激光碎石术后输尿管狭窄13例，经皮肾镜钬激光治疗输尿管上段结石术后狭窄3例，开放性输尿管切开取石术后1例。术后狭窄病程3～18个月，平均10.5个月。合并中度肾积水（肾盂分离3～4 cm）19例，重度肾积水（肾盂分离≥4 cm）17例。上、中、下段狭窄分别为19例、12例、5例。闭锁性狭窄10例，不完全性狭窄26例，不完全性狭窄病例中4例曾行内切开无好转，10例曾行1次双J管置入，10例曾行2次双J管置入，2例行球囊扩张后效果欠佳。所有病例均经CT/CTU、静脉尿路造影（IVU）或逆行插管造影、B超、输尿管镜检查等证实存在输尿管狭窄。

1.2 手术方法手术均采用静脉吸入全身麻醉的方式，患者取侧卧位或者斜仰卧位。输尿管上段狭窄全部采取后腹腔镜途径，中、下段狭窄采取经腹腔途径。32例行输尿管狭窄段切除并端端吻合术。腹腔镜下仔细游离出输尿管狭窄部位，并向狭窄部位上下进行充分游离，以确保能够无张力吻合。在狭窄段近端和远端约0.5 cm分别离断输尿管，去除狭窄段输尿管。在输尿管壁近端的背侧和远端的腹侧各纵行剪开1.5 cm，使输尿管近、远端剪开的斜面方向一致。采用两针固定连续缝合法［3］，将输尿管近端、远端用4-0可吸收薇乔线吻合，后壁连续缝合完毕后置入双J管，再连续缝合前壁。降低气腹压力，确认术野无活动性出血，留置引流管一根，关闭切口。

4例输尿管狭窄段距离膀胱壁≤2 cm者，采用经腹腔镜狭窄段切除并输尿管膀胱再植术。超声刀游离输尿管下段及部分膀胱壁，靠膀胱壁离断输尿管，切除狭窄段。将近端正常输尿管经最近的trocar切口拉出体外，直视下剪开0.5 cm并外翻，用4-0可吸收线缝合成乳头，置入双J管并缝合固定，送回腹腔。距离原输尿管开口后上方0.5～1 cm处切开膀胱壁约1 cm，将做好的输尿管乳头经膀胱切口送入膀胱内1 cm，将膀胱全层与输尿管浆肌层用4-0可吸收线缝合6针。检查无出血和漏尿后，留置引流管关闭切口。

1.3 观察指标及疗效评价观察并记录手术时间、出血量、引流管放置时间、住院时间、并发症情况。术后2～3个月内于膀胱镜下拔除患侧双J管。在取出双J管后3、6、12个月后复查B超、IVU、泌尿系三维CT，影像学检查提示患侧肾积水有缓解或未再加重表示治疗有效。

2 结果

36例手术均获成功，无中转开放手术。行腹腔镜输尿管狭窄段切除端端吻合术32例，狭窄段切除并输尿管膀胱再植术4例。输尿管狭窄段切除+端端吻合术手术时间 92～155 min，平均（125±37） min；术中出血约 25～150 ml，平均（75±24） ml；输尿管狭窄段切除+膀胱再植术手术时间110～146 min，平均（130±19） min；术中出血约 40～195 ml，平均（90±35）ml，无输血病例。拔引流管时间5～12 d，平均（6.5±2.7）d；术后引流管发现漏尿的有2例，未予特殊处理，观察7 d后漏尿自行停止。平均住院时间（13±5.8） d，双 J管拔除平均时间（51±19）d。拔管后随访6～24个月，复查B超、CT或IVP，输尿管通畅，肾积水完全消失17例，明显减轻19例。血肌酐及尿素水平均在正常范围。

3 讨论

近年来，微创技术在泌尿外科中不断崛起，体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石、输尿管硬镜及软镜碎石、腹腔镜取石等技术的应用和不断改进，使得上尿路结石治疗的创伤、痛苦越来越小。但是技术的广泛普及，并发症也随之增多，其中继发性输尿管狭窄是常见并发症之一［1］。病程、结石直径、结石嵌顿、输尿管损伤等都是继发输尿管狭窄的危险因素，特别是长期结石嵌顿及输尿管损伤，会导致输尿管炎性纤维化、纤维组织增生及瘢痕形成［4］。据报道内镜治疗结石后引起输尿管狭窄的发生率高达14.2%～24%，部分严重的甚至发生输尿管闭锁［5］。关于继发性输尿管狭窄的治疗目的是解除梗阻恢复尿路通畅，最大限度保护肾功能，但治疗方法目前尚无统一。开放手术治疗彻底，但手术创伤大、出血多、恢复慢、住院时间长；腔内手术（球囊、镜体、双J管置入扩张，冷刀或激光的输尿管内切开）虽然相对简单安全、出血少、恢复快、住院时间短，但并没有切除狭窄段瘢痕或病变组织［6］。对于组织缺血坏死、瘢痕化的输尿管狭窄段，球囊或支架管扩张效果欠佳，钬激光或冷刀内切开可能会造成输尿管再次损伤，加重炎症反应和瘢痕形成［7，8］。 Byun 等［9］研究表明，腔内治疗对于输尿管狭窄段＜2 cm的有效率为47%，而对于＞2 cm的狭窄段腔内治疗效果欠佳。该组研究中，有26例不完全性狭窄曾做过3～12个月的腔内扩张或钬激光内切开并放置双J管治疗亦效果不佳。腹腔镜手术治疗继发输尿管狭窄的优势在于，充分游离狭窄段，切除的狭窄段输尿管，并将狭窄段上下血运丰富的管壁吻合，放置F6或F7输尿管支架管起扩张引流作用，既保证了吻合口的血运，又减少了再狭窄的发生概率。

该研究中36例患者手术均采用腹腔镜手术治疗，其中32例输尿管中上段狭窄患者行腹腔镜输尿管狭窄段切除并端端吻合术，4例输尿管下段靠近膀胱入口处狭窄患者行狭窄段切除并输尿管膀胱再植术，术后随访3～12个月，复查B超、CT或IVP，无再狭窄病例。研究证实，腹腔镜治疗此类继发性输尿管狭窄亦是一种有效的方法。现将腹腔镜治疗结石术后继发性输尿管狭窄的经验和体会总结如下：（1）结石及手术损伤导致的输尿管狭窄，大多伴有瘢痕增生或粘连，不仅导致输尿管梗阻，而且影响输尿管的蠕动和动力传输，术中应确切切除相应长度的狭窄段瘢痕或病变组织，再行吻合术。（2）吻合方式的选择：中上段输尿管狭窄可在狭窄段切除后直接进行无张力吻合，下段狭窄由于位于盆腔，输尿管对输尿管端端吻合困难，多采取输尿管膀胱再植，输尿管膀胱再植以无反流、无狭窄、不脱落为原则。（3）无论是输尿管吻合还是输尿管膀胱再植，保留良好的输尿管血供是保证吻合口愈合的前提，在游离埋藏于瘢痕组织中的输尿管时，应减少使用电刀和超声刀以防止热效应对输尿管血供的影响，减少术后漏尿及再狭窄的发生。（4）输尿管吻合时，进行无张力、对位良好、足够宽敞、缝合严密的吻合，是影响手术效果、手术时间和并发症的关键环节，笔者采用两针固定连续缝合法吻合，其优势在输尿管上、下角两针固定后可以保证吻合口对合整齐，防止错位、扭曲和旋转；连续缝合减少腔镜下打结，可以大大缩短手术时间；连续缝合吻合口对合紧密，减少漏尿并发症的发生；整个吻合只经Trocar进入两个带薇乔线的缝合针，减少了缝合针进出Trocar频率，也节省了手术时间。

内镜在泌尿系结石治疗中的普及和应用，使得术后发生输尿管狭窄的病例有日益增加的趋势，重视及预防并发症的出现刻不容缓。但是针对已出现狭窄的患者，应术前充分评估患者病情，对于狭窄段较长、重度狭窄，甚至闭锁的输尿管，选择腹腔镜手术具有明显优势，疗效确切安全。