肝内外胆管结石的治疗体会

河南省临颍县人民医院（462600）谭博 井文玺 韦二红 王小磊 杨建华 陈原 田权威 毛成银

肝内外胆管结石是一种常见的结石疾病，需要予以有效的手术治疗。但由于技术条件的落后，以往仅能够采用常规的肝切除治疗，虽然能够获得一定的结石清除率，但是将会严重影响患者的机体健康[1]；随着治疗方式的不断发展成熟，目前临床医生主要使用腹腔镜胆总管切开取石术中纤维胆道镜液电碎石术予以治疗[2]，能够获得显著的手术效果，本文将对此种治疗手术体会进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月～2017年10月我院收治的78例肝内外胆管结石患者，男48例，女30例，年龄为37～62岁，平均年龄为（49.5±4.9）岁，其中11例患者为胆总管、肝总管结石，19例患者为左肝管结石，26例患者为右肝管结石，22例患者为左右肝管结石。纳入标准：①经B超诊断均符合肝内外胆管结石的临床标准；②未患有其他部位的结石症状。排除标准：①无法接受治疗；②患有其他肝脏疾病。患者家属在了解相应的治疗方式后签署知情同意书。

1.2 方法 选用STORZ电子腹腔镜、OLYMPUS CHF-型胆道镜，STORZ LITHOTRIPS-Y27080型液电碎石仪，之后做好各种手术前准备。对患者予以气管插管全麻，并使其采取平卧体位，于脐部切开长约1cm的切口，深至皮下深筋膜层，为患者建立气腹，腹压维持在12mmHg，将10mm30°的腹腔镜置入腹腔中。于右上腹肋弓下缘与剑突下缘部位分别切开长约5mm与10mm的切口，并分别置入5mm与10mm的trocar，将胆囊三角切开，以便能够充分显示胆囊管、胆总管、肝总管、肝固有动脉、门静脉，使用4号丝线将胆总管予以双重结扎，将胆囊管切断后将胆囊管远端予以结扎，使用超声刀将胆囊切除。将5mm的trocar置入穿刺器中对胆总管进行刺破，抽取一定量的胆汁进行检测。使用电钩将胆总管前壁切开，并使用剪刀将胆总管剪开至需要长度，并使用电钩予以止血。将10mm的trocar置入胆道镜，向下对十二指肠乳头的开闭蠕动与结石嵌顿情况进行观察，向上对左、右肝内胆管结石分布情况进行观察，若结石体积较小，则可使用取石网篮将其取出；若结石体积较大，则需要通过液电碎石术将其击碎。在液电碎石术中，为确保临床医生能够拥有清晰的手术视野，可不断地注入生理盐水，并且需要确保胆道镜探条电极能够顺畅通过。在胆道镜的辅助下，将电极接触到结石后便可接通电极，并且尽量将电极放置于结石的中心部位，以便能够获得良好的碎石效果，但需要注意对胆总管的保护。在进行碎石的过程中，需要及时使用生理盐水对胆泥与碎石予以冲洗，以便能够随时获得清晰的手术视野。待操作者的技术纯熟后，可直接使用冲洗管将碎石冲出；如患者体内的结石过多，并且无法于2h内完全取净，则需要在术后6周使用胆道镜予以检查时再次取出。术后临床医生需要使用胆道镜对患者进行良好的检查，若无穿孔与出血等不良情况发生，则对切口进行缝合，并留置24FT管，使用生理盐水冲洗试漏阴性。最后将腹腔的胆汁与胆石吸净，使用生理盐水对腹腔进行反复冲洗，于Winslow孔附近放置腹腔引流管。

1.3 观察指标 患者的一次性直接取净胆道结石情况；患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件包把研究得到的数据建立数据库，使用x2检验和t检验方法，计量资料采用均数方差表示，两组间比较，采用独立样本t检验，计数资料采用百分率表示且用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一次性直接取净胆道结石情况经检测可知，一次性直接取净胆道结石患者共71例，占比91.03%；其余7例患者在术后6周后经胆道镜检查时经T管窦道胆道镜取净残余结石，进而获得进一步的取石效果。

2.2 患者的不良反应发生情况 3个月后复查可知，11例患者发生胆道出血，占比14.10%；但未发生胆道穿孔、胆漏与手术死亡现象。

3 讨论

肝内外胆管结石的治疗具有较大难度，若仅采用常规的取石手术治疗，则将无法获得良好的取石效果，不仅患者将承受较高的复发率，同时为还将承受较为严重的并发症，为此需要对传统的取石技术进行不断的改进[3]。近年来虽然取石技术有所发展，但经过诸多的临床实践后证明，仍然无法获得良好的治疗效果[4]。随着医学技术的不断成熟，目前临床医生主要使用腹腔镜胆总管切开取石术中纤维胆道镜液电碎石术予以治疗，现将使用该种手术室方式治疗肝内外胆管结石的体会进行如下探讨。①临床医生需要明确患者的手术适应证与禁忌证。不论是何种手术，在术前对患者进行全面检测能够辅助医生选择适合的手术方式[5]。对于肝内外胆管结石患者而言，临床医生在进行术前检查时，若单纯的停留于患者是否存在结石阶段，则将诱导医生选择错误方式进行治疗，进而将无法获得有效的治疗效果，因此需要对患者进行严格的B超与MRI检测，若有必要，还需要对患者予以内镜逆行胰胆管造影检测，以便能够全面了解患者的实际病情，最终能够有效的明确手术适应证，并排除手术禁忌症。②腹腔镜胆总管切开取石术中纤维胆道镜液电碎石术的优势。同其他的腹腔镜手术一般，该种手术方式无需对患者造成较大的创伤，因而能够有效的缩短患者的康复进程，缓解患者的术后疼痛感。同时该种手术方式使用胆道镜予以辅助，能够实现较为精准的碎石，并且能够对胆总管及其他组织形成良好的保护。除此之外，医护人员在术后能够为患者严格使用抗生素，从而在较大程度上避免不良并发症的发生，对患者而言具有较大的安全性。③腹腔镜胆总管切开取石术中纤维胆道镜液电碎石术的要点与方式。在胆道镜的辅助下，医生能够获得清晰的手术视野，因而将不会产生较大的手术难度，但为确保手术的顺利进行，则手术操作人员仍然需要加强对如下要点的重视：①电极需要距离镜端约3mm以上，以避免对胆道镜造成不良损坏。②电极需要距离胆管壁约5mm以上，以便能够获得良好的碎石效果，并且能够降低对胆总管的不良损伤。③为进行有效的碎石，电极需要位于结石的中心位置。④为时刻获得清晰的手术视野，手术过程中需要不断地注入生理盐水。⑤若患者的胆管发生感染现象，则需要对其予以良好的消毒后再行手术，以此加强对患者的保护。依据本项研究结果可知，一次性直接取净胆道结石率高达91.03%，并且3个月后复查可知，胆道出血发生率仅为14.10%，主要原因在于此种手术方式能够有效的为医生提供清晰手术视野，进而能够进行较为精准的操作，加之在胆道镜的辅助下能够有效的对结石进行击碎与取出；同时术后医生加强对患者的检测，并进行良好的消毒处理，因而有效的降低了并发症发生率。对于未能够一次性取石成功的患者，其可能因素在于体内结石的数量较多，并且体积较大。

总之，本文认为腹腔镜胆总管切开取石术中纤维胆道镜液电碎石术治疗肝内外胆管结石具有较高的安全性与有效性，但临床医生仍然需要加强对该种手术方式的研究，并且需要不断提升操作技能。