直接前方入路与后外侧入路在股骨颈骨折患者行半髋置换的应用效果

洪祖聪 许国松 许斌

[摘要]]目的 探讨直接前方入路（DAA）与后外侧入路（PLA）在股骨颈骨折患者行半髋置换的应用效果。方法 选取2018年5月～2019年5月我院收治的60例股骨颈骨折患者作为研究对象，按照治疗方法的不同分为研究组（30例）和对照组（30例）。研究组采用DAA行半髋置换，对照组采用PLA行半髋置换。比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、髋关节功能（Harris）评分优良率及术后并发症总发生率。结果 研究组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组术后1个月的Harris评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的手术时间、术中出血量、术后3个月的Harris评分优良率及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 股骨颈骨折行半髋置换手术经DAA较PLA可以缩短患者的住院时间，提高Harris评分优良率，不增加手术并发症的发生。

[关键词]半髋置换;直接前方入路;后外侧入路;股骨颈骨折

[中图分类号] R274.12          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（b）-0093-04

Application effect of direct anterior approach and posterolateral approach in hemiarthroplasty of femoral neck fracture

HONG Zu-cong   XU Guo-song   XU Bin

Department of Orthopedics， the First Hospital of Putian City， Fujian Province， Putian   351100， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of direct anterior approach （DAA） and posterolateral approach （PLA） in hemiarthroplasty of femoral neck fracture. Methods A total of 60 patients with femoral neck fracture admitted to our hospital from May 2018 to May 2019 were selected as the study object， they were divided into study group （30 cases） and control group （30 cases） according to different treatment methods. The study group treated with DAA and the control group treated with PLA. The operation time， intraoperative hemorrhage， hospitalization time， excellent rate the score of hip joint function （Harris） and the total incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The hospital stay of the study group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The 1-month excellent rate Harris score in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time， intraoperative blood loss， 3-month Harris score excellent rate and total complication rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Femoral neck fractures undergoing hemiarthroplasty surgery via DAA can shorten the length of hospital stay of patients， improve the Harris score excellent rate， and do not increase the incidence of surgical complications.

[Key words] Hemiarthroplasty; Direct anterior approach; Posterolateral approach; Femoral neck fracture

股骨頸骨折常见于老年人，占老年人骨折的4%，该骨折通常表现为髋关节疼痛，活动受限。老年人因疼痛不愿活动，活动能力下降，严重者伴有一系列的并发症，死亡率较高。目前老年患者股骨颈骨折多采用半髋置换手术治疗，以获得早期下床活动的能力，该手术的手术入路较多，包括直接前方入路（direct anterior approach，DAA）、前外侧入路、后外侧入路（posterolateral approach，PLA）等[1]。DAA是从股直肌、缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙显露髋关节的微创入路，近年来随着快速康复理念的提出在全髋关节置换术中应用越来越广泛，文献报道，该入路具有肌肉软、组织损伤少，术后疼痛程度轻，可早期下地活动，缩短住院时间等优点[2-3]。对DAA行半髋置换的手术报道较少，本研究旨在探讨DAA与PLA在股骨颈骨折患者行半髋置换的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年5月～2019年5月我院收治的60例股骨頸骨折患者作为研究对象，按照治疗方法的不同分为研究组（30例）和对照组（30例）。研究组中，男10例，女20例;平均年龄（81.9±6.5）岁;临床分型garden 3型15例，garden 4型15例。对照组中，男8例，女22例;平均年龄（79.4±8.1）岁;临床分型garden 3型17例，garden 4型13例。两组患者的性别、年龄、临床分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①临床分型为garden 3型或4型的股骨颈骨折者;②患者受伤前活动正常。排除标准：①全身情况差不能耐受手术者;②病理性骨折者;③伴有身体其他部位感染者;④严重骨质疏松者。

1.2方法

两组术前30 min及术后6 h内分别给予1次头孢唑林（华北制药股份有限公司，批号：LA3180307，规格：1.0 g）预防感染及氨甲磺酸（山西普德药业，批号：08180204，规格：0.5 g）减少出血。术后第2天给予低分子量肝素钠（江苏万邦生化医药股份有限公司，批号：18040214，规格：5000 IU）预防下肢深静脉血栓。所有患者手术均由同组医生完成，研究组使用DAA行半髋置换术，具体如下。全身麻醉后，取仰卧位，常规消毒铺巾。从髂前上棘下2 cm外2 cm处开始，沿髂前上棘与腓骨小头的连线向远侧作一切口，长约8～10 cm，依次切开皮肤、皮下和阔筋膜张肌肌膜，显露Heuter间隙，电凝旋股外侧动脉的上升支，暴露前方关节囊并切开，经股骨颈截骨取出股骨头，清除髋臼内软组织及增生的骨赘，接着外旋、后伸和内收下肢，松解和显露股骨近端，髓腔锉逐级扩髓，插入股骨柄假体并安装双动股骨头假体。复位髋关节后逐层关闭切口。对照组使用传统的PLA行半髋置换术。两组术中所使用假体均为美国强生公司假体，股骨柄假体型号为Corail，双动股骨头假体型号为Self-Centering。

1.3观察指标及评价标准

比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、髋关节功能（Harris）评分优良率及术后并发症总发生率。①采用Harris评分对对髋关节功能进行评价，分为优（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（≤69分）4级，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②并发症包括股外侧皮神经损伤、股骨骨折、脱位、泌尿系及肺部感染。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量及住院时间的比较

两组患者的手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者Harris评分优良率的比较

研究组患者术后1个月的Harris评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后3个月的Harris评分优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者并发症总发生率的比较

两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型，常导致老年人丧失活动能力，如不及时进行治疗，死亡率较高。老年患者常合并骨质疏松、高血压、糖尿病等基础疾病，手术耐受性差，且对功能要求不高，为避免长期卧床的发生，建议行半髋置换术。

DAA是从股直肌、缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙显露髋关节的一种手术方式。相对于PLA，DAA具有以下优点：①不切断肌肉软组织，术中出血量少;②患者仰卧位，术中可直接X线透视，明确髋臼假体位置;③易于对比双下肢长度，避免术后双下肢不等长。

本研究结果显示，两组患者的手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。根据文献报道，部分学者认为DAA手术时间较其他入路更长[4]。Renken等[5]研究显示，DAA全髋置换手术的平均时间较后外侧入路长约9 min，但差异并不显著。DAA对手术医生要求较高，前期学习曲线长，通常需要50例以上的手术经验，手术操作不熟练常导致手术时间延长，出血增加，术中需多次透视，并出现各种并发症如股骨骨折等。但度过学习曲线后，DAA手术时间、术中出血量与后PLA无明显差异。本研究结果显示，研究组患者的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），张赐鑫等[6]研究显示，DAA全髋置换术患者术后住院时间较其他入路明显缩短，住院时间的缩短考虑与DAA损伤组织少有关。本研究结果显示，研究组患者术后1个月的Harris评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后3个月的Harris评分优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Barrett等[7]研究显示，术后3 d步行距离，DAA组明显较长，部分DAA组患者术后第1天即可下地行走，而PLA组患者下地行走时间通常较晚。Christensen等[8]研究显示，DAA组患者弃拐行走的时间较后外侧入路组明显提前。Sang等[9]研究发现DAA术后早期下肢肌力、步行速度、髋关节功能评分等方面较PLA有明显优势，但术后6个月两者无显著差别。Agten等[10]通过MRI研究显示，在PLA、外侧入路和DAA的全髋关节置换术中，DAA的软组织损伤是最小的。Sirtori等[11]对比DAA与PLA术后髋关节Harris评分及VAS评分结果显示，DAA组均优于后外侧入路组，且在术后1个月仍有差异。DAA是一种肌间隙入路，不切断梨状肌及外旋肌群，术中出血量少，术后疼痛程度低，不易脱位，可早期下地行走进行康复训炼，PLA需切断梨状肌及外旋肌群，破坏了髋关节的稳定结构，增加了脱位的风险，无法进行早期康复训炼。股骨颈骨折老年患者的身体状况欠佳，长期卧床会出现压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症，术后越早进行康复训练，越能降低患者并发症的发生率和死亡率。

DAA术后常见并发症有股外侧皮神经损伤、脱位、股骨骨折、泌尿系统感染、肺部感染等。其中股外侧皮神经损伤最为常见[12]。Martin等[13]研究显示，DAA中股外侧皮神经损伤发生率较PLA明显增多，表现为大腿外侧皮肤麻木、感觉减退，发生率达17%。但后期所有的感觉障碍均有恢复。Goulding等[14]研究132例DAA术后并发症，发现股外侧皮神经损伤的发生率高达81%，大部分表现为皮肤感觉障碍，不是下肢肌力减弱，后期患者感觉障碍均有恢复。两者研究的股外侧皮神经损伤发生率相差较大，考虑与手术方式、患者的选择，术者是否度过学习曲线有关。股外侧皮神经的损伤主要发生在早期，当术者度过学习曲线后，该并发症发生率会降低。Tsukada等[15]对比DAA与PLA术后5年的脱位率，发现DAA术后脱位率远低于PLA。多篇文献均报道DAA较少发生脱位，可能与其不损伤后方关节囊及外旋肌群、术中可以透视、保证理想的髋关节假体位置有关[12-15]。

综上所述，股骨颈骨折行半髋置换手术经DAA较PLA可以缩短患者的住院时间，提高Harris评分优良率，不增加手术并发症的发生。通过对DAA手术器械的改进，手术切口改良和手术步骤的规范化，DAA的并发症及不足之处可避免。随着“微创”和“快速康复”理念的提倡，DAA越来越受欢迎[16]。

[参考文献]

[1]Nogler m，Thaler M.Surgical access routes to the hip joint in the elderly[J].Orthopade，2017，46（1）：18-24.

[2]贾晓钧，徐南伟，朱瑞霞，等.直接前方入路髋关节置换术的初期与后期病例疗效对比分析[J].中国现代手术学杂志，2018，22（6）：424-429.

[3]邓翔天，刘俊才，李忠，等.侧卧位直接前方入路与后外侧入路行全髋关节置换术的疗效分析[J].实用骨科杂志，2018， 24（8）：692-695，700.

[4]李宗原，石波，唐诗添，等.直接前方入路髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折[J].当代医学，2019，25（29）：109-112.

[5]Renken F，Renken S，Paech A，et al.Early functional results after hemiarthroplasty for femoral neck fracture：a randomized comparison between a minimal invasive and a conventional approach[J].BMC Musculoskelet Disord，2012，13：141

[6]张赐鑫，肖胜添，艾华军，等.直接前侧入路（DAA）与后外侧入路全髋关节置换治疗股骨颈骨折的早期临床疗效对比[J].生物骨科材料与临床研究，2018，15（6）：78-80.

[7]Barrett WP，Turner SE，Leopold JP.Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hiparthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（9）：1634-1638.

[8]Christensen CP，Jacobs CA.Comparison of patient function during the first six weeks after direct anterior or posterior total hip arthroplasty（THA）：a randomized study[J].J Arthroplasty，2015，30（9 Suppl）：94-97.

[9]Sang HL，Kang SW，Jo S.Perioperative comparison of hip arthroplasty using the direct anterior approach with the posterolateral approach[J].Hip Pelvis，2017，29（4）：240-246.

[10]Agten CA，Sutter R，Dora C，et al.MR imaging of soft tissue altera-tions after total hip arthroplasty：comparison of classic surgical ap-proaches[J].Eur Radiol，2017，27（3）：1312-1321.

[11]Sirtori P，Peretti GM，Ulivi M，et al.Comparison of early functional outcomes between two different surgical approaches for total hip arthroplasty[J].J Biol Regul Homeost Agents，2018，32（6 Suppl.1）：89-96.

[12]Nogler MM，Thaler MR.The direct anterior approach for hip revision：accessing the entire femoraldiaphysis without endangering the nerve supply[J].J Arthroplasty，2017，32（2）：510-514.

[13]Martin CT，Pugely AJ，Gao Y，et al.A comparison of hospital length of stay and short-term morbidity between the anterior and the posterior approaches to total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（5）：849-854.

[14]Goulding K，BeauléPE，Kim PR，et al.Incidence of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468（9）：2397-2404.

[15]Tsukada S，Wakui M.Lower dislocation rate following total hiparthroplasty via direct anterior approach than via posteriorapproach：five-year-average follow-up results[J].Open Orthop J，2015，15（9）：157-162.

[16]Taunton MJ，Trousdale RT，Sierra RJ，et al.John charnley award：randomized clinical trial of direct anterior and miniposterior approach tha：which provides better functional recovery？[J].Clin Orthop Relat Res，2018，476（2）：216-229.

（收稿日期：2019-10-25  本文編辑：刘克明）