慢性肾脏病流行病学研究进展*

苏雨田 许正锦

（1福建中医药大学2017级硕士研究生 福州350122；2福建中医药大学附属厦门中医院 厦门361001）

“治未病”理论是中医学的重要组成部分，其防治思想至今仍意义重大。慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease,CKD）流行病学调查正是秉承着“治未病”理念开展的，对CKD的预防与治疗有重要的意义。CKD的发生因素复杂多样，由于肾脏为钝性器官，在CKD早期患者多无明显临床症状，但随着病情进展则会出现高血压、脑卒中、贫血、消化道出血等多系统并发症。自2002年《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》（K/DOQI）指南对CKD进行定义与分期后，国际上对于CKD流行病学的调查也相继展开。本研究以中医学“治未病”理论为指导思想，对国内外CKD流行病学调查概况进行综述，并对CKD流行病学调查较常使用的抽样方法与筛查方法进行介绍，提出中草药使用列为CKD流行病学调查相关危险因素的研究方向。现报道如下：

1 慢性肾脏病流行病学调查的意义

2012年张路霞、冯哲等[1～2]发布的中国首个全国性CKD流行病学横断面调查结果表明中国成人CKD患病率为10.8%，同时也提示了CKD具有低知晓率、低干预率及低控制率的特点，许多患者在出现了临床症状甚至是肾功能严重受损后才被临床诊断，失去了早期诊断及药物干预治疗的最佳时机，一旦进入终末期肾脏病（End-Stage Renal Disease,ESRD）只能行肾脏替代治疗以维持生存，这无论是对家庭、个人及社会，都会产生巨大的经济负担，并严重影响患者的生存质量。有国外数据[3]显示，处于CKD早期的患者有59.5%～74.2%无典型症状，而在CKD早期进行干预治疗可减少进入ESRD的人群，故对CKD的早期筛查有充分的必要性。流行病学调查是为了解CKD发生发展的整体趋势，并从中发现疾病的危险因素，掌握治疗概况，为CKD的防治提供第一手资料，以制定具有针对性的防治措施。这不仅有助于降低CKD的发病率，而且可以减少因CKD管理不善带来的医疗资源浪费。

2 慢性肾脏病流行病学调查方法

2.1 抽样方法 CKD流行病学调查多采用横断面研究，抽样方法有整群抽样、单纯随机抽样、分层抽样、系统抽样等。由于人口基数大，目前以多阶段分层整群随机抽样方法为多，具体可根据目标人群的样本量选择合适的抽样方法。我国CKD流行病学调查主要采用区域人群健康体检方式，多以体检发现指标异常，再结合不同程度的临床表现如水肿、血尿、腰痛等进行临床实验室检查发现肾脏损害。健康体检以社区为单位更易获取原始数据，可作为社区人群CKD流行病学调查的参考方案。

2.2 筛查方法 CKD流行病学筛查指标主要包括血肌酐、尿白蛋白、血尿、影像学等。K/DOQI指南推荐使用基于血清肌酐值计算的肾小球滤过率估计值（eGFR）以及晨尿或任意点尿蛋白与肌酐比值（ACR）来评估肾功能。

2.2.1 eGFR的计算公式 目前K/DOQI指南推荐MDRD公式和CG公式，由于受人种、性别、纳入人群及样本量等因素影响，MDRD公式更适用于西方人群中CKD 2～3期的患者，CG公式更适合血肌酐清除率测定。虽然MDRD公式在我国根据种族进行了简化和改良，但样本仅包含CKD患者，对使用该公式在我国进行大规模肾小球滤过率筛查仍存在争议。2009年提出的CKD-EPI公式受试人群囊括了CKD患者、健康人、移植患者等，受试者年龄层面也较为广泛，使该公式在人群中的适用性进一步提高，对全国范围内进行肾小球滤过率筛查提供了新选择。

2.2.2 尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）法 ACR法在临床上应用可行性强且检验方便、迅捷，为多数大样本筛查的首选方式，但仅以尿常规判断是否存在蛋白尿具有一定的漏诊率。

2.2.3 血清胱抑素C（Cystatin C） Cystatin C作为新型内源性标志物具有恒定产生速率、自由通过肾小球基底膜且不被肾小管分泌及重吸收入血等优点[4]，但其浓度受年龄、性别等肾外因素的影响机制尚不明确，且目前检测费用仍较高，在临床的进一步应用和推广有一定局限。

3 慢性肾脏病流行病学调查概况

3.1 国外流行病学调查概况 由于人们生活方式、社会环境的改变以及各种药物的不合理使用等原因，CKD的发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，成为除高血压病、糖尿病、肿瘤、心血管疾病外的又一重大疾病。近年来全球范围内多数国家都进行过CKD筛查，包括发展中国家及发达国家在内，CKD流行病学的调查从未止步。美国第三次全国健康与营养调查显示1988年～1994年美国成人CKD患病率为10.8%，1999年～2004年患病率则上升至13.1%，直至2015年新增终末期肾衰患者共124 111例[5]。2016年美国肾脏病数据系统（USRDS）数据年报统计显示，成人CKD患病率为14.8%；澳大利亚CKD流行病学调查示25岁以上成人CKD患者约占1/7[6]；挪威成人CKD患病率为3.3%，德国东北部为17.3%[7]。2015年一项全球疾病分析[8]显示CKD患者约有323 000 000人。CKD流行病学的数据各国之间存在一定差异，除与种族、经济状况、生活方式等有关外，还可能与抽样方法、筛查指标的选择有较大关系，因此在进行对照时还需综合分析。

3.2 国内流行病学调查概况

3.2.1 普查 （1）全国性。我国CKD筛查起步较晚。由于我国幅员辽阔，不同区域间经济水平、气候环境、生活方式等大不相同，不同地区的人群CKD发病情况可能存在明显差异，因此全国范围的普查具有一定挑战性。2012年张路霞等[1]通过多阶段分层抽样法获得具有代表性的中国成人样本并进行横断面研究，得出我国成人CKD患病率为10.8%，约有1.2亿成人CKD患者，但其知晓率仅有12.5%，其中北方及西南地区CKD发病率高于我国其他地区，这种差异也反映出地理因素及饮食因素对CKD患病率的影响。（2）全省性。我国多个省份与直辖市在全国CKD普查后陆续开展了CKD筛查工作。李燕等[9]采取多阶段抽样的方法抽取湖南省5个城市18岁以上成人5 783名进行CKD筛查，结果示湖南省成人CKD患病率为10.81%，女性CKD患病率高于男性；周小春[10]选择甘肃省东、中、西地区的3个代表市43 501人进行CKD筛查，得出甘肃省普通人群CKD的总患病率为10.7%；黄文瀚等[11]对重庆市渝中区成人进行CKD筛查显示重庆市渝中区成人CKD患病率为10.31%。从省级的CKD流行病学调查结果可知，大样本量调查得到的CKD患病率与全国基线大致类似。（3）全市性。李银辉等[12]对长春市3 694名成年男性进行健康体检筛查，结果显示男性成人CKD患病率为16.24%，知晓率为6.17%，患病率高于全国普查结果，调查结果还表明经济及受教育程度可直接影响CKD发病率。刘晓琳等[13]对上海浦东新区15岁以上人群进行CKD调查显示患病率为19.88%，明显高于全国基线。王善志等[14]对海口市4 491名成年人进行健康体检，结果表明CKD患病率为13.07%，剔除肾脏结构异常标准后则降为6.97%，可知CKD纳入标准的差异极大影响了患病率，此调查还提出嚼槟榔对于CKD患者肾功能具有保护作用的意义，饮食习惯及地理区域的差别也使得CKD患病率大相径庭。罗淑等[15]运用多阶段抽样方法，在长沙城区各社区抽取3 900名成人进行CKD流行病学调查，调查显示CKD患病率为11.76%，知晓率为28.73%。周芳芳等[16]使用多阶段分层整群随机抽样法随机抽取宁波市18岁以上居民2 296人进行CKD筛查，得出CKD患病率为9.81%，但知晓率仅为11.11%，由于此研究所纳入样本量较小且剔除非肾源因素如泌尿系结石，减少假阳性率的产生，使得患病率低于全国，这也说明了肾外因素的干扰可影响患病率调查的准确性。在该调查中处于CKD早期的患者占样本的82.87%，早期干预的重要意义可见一斑。（4）社区性。社区CKD流行病学调查相较于全国、省、市级别而言，可行性会更强，且由于地域因素、饮食因素等影响，社区CKD流行病学调查数据对于区域CKD的防治更具准确性指导意义。我国多地区都进行过社区流行病学调查，多以多阶段整群抽样、系统抽样等方法进行，样本大都为社区常住居民。李缨等[17]随机抽取上海嘉定区1 215名35周岁以上居民进行CKD筛查，得出患病率为15.24%，知晓率为11.48%，年龄、高血压病及糖尿病是该区域CKD的危险因素。许金华等[18]选取场口社区卫生服务中心体检人群1 155例进行CKD筛查，调查显示该社区CKD患病率为14.55%，高于全国水平，该区域人群多以农民为主，其受教育程度及经济水平较城区低，可见该地区减少CKD患病率有赖于卫生保健意识及经济水平的提高。陈向红等[19]对桂林社区3 000名常驻人口进行筛查，得出CKD患病率为8.7%，其低于全国基线的原因可能与生活环境及生活方式相关。

3.2.2 特殊人群 由于民族、年龄、职业暴露、地域等因素，使得部分群体的CKD患病率有别于普通人群，为进一步对这些影响因素进行分析，我国开展了诸多不同影响因素人群的CKD流行病学调查。崔芳囡等[20]对北京市海淀区某高校教职工开展CKD筛查，该调查显示高校教职工患病率高达30.72%，其影响因素与工作强度、生活作息不规律及合并其他慢性病相关。而由于生活环境优良、水源优质、工作压力小等因素，广西凤山县壮族农村成人群体CKD患病率为6.3%[21]，低于全国及其他大城市水平。孙琪等[22]对厦门市高中生进行CKD尿检筛查，该人群尿检异常患病率为6.23%，知晓率为4.30%，可见对青少年人群开展CKD筛查十分必要。关新义等[23]对天水市城区40岁以上中老年人进行CKD筛查，发病率为11.04%，该人群以高龄合并糖尿病、高血压病、高尿酸血症等危险因素居多。目前年龄因素已是公认不可调控的危险因素[24]，也是中老年人群CKD发病率较高的原因。我国成人CKD患病率较高，尤其是60岁及以上老年人群。在社会老龄化趋势下，重视CKD早期检出及治疗，可预防及延缓CKD的发生和发展，关注CKD流行病学趋势和危险因素并加以有效干预，进行高质量的流行病学调查研究尤为重要。

4 讨论

CKD患病率在我国各地区不尽相同。2017年王善志等[25]曾对国内28篇CKD筛查文献进行Meta分析得出成人粗患病率为13.39%，他们研究标准的不同致使患病率与全国存在差异。寻找CKD的危险因素是开展CKD调查的重要内容之一，卓琳等[24]对慢性肾脏病的25个危险因素进行荟萃分析，将危险因素分为6大类，涵盖了26个研究，发现年龄、性别、高血压病、糖尿病、肥胖、高脂血症及药物等因素高居其中，可见除了不可调控因素外，进行充分的临床干预非常重要，但进行干预的临床药物的规范使用与否也与CKD患病呈高相关性。尤其是中草药的应用方面，中医学对于CKD的防治在某种程度上具有不可替代的作用，但不可否认，近年来临床上存在不规范使用中草药而造成的中草药相关性肾损害发生。同时，由于现代医学对中医学的偏见，也存在许多CKD患者应用中草药产生的积极作用被掩盖甚至被误解的现象，这些都需要开展相关的流行病学调查来提供正确的结论。

综上所述，CKD的流行病学调查对CKD的防治工作非常重要，它不仅可以掌握患病率的情况，还可以通过调查掌握危险因素、治疗概况，为防治工作提供既实用又可靠的资料，有助于制定更具针对性的防治措施。早在《黄帝内经》中便提出了“治未病”理论，即未病先防及既病防变，这一思想对于CKD的防治有着重要的指导意义。由于全国性的CKD流行病学调查是一个巨大的工程，而且受我国地理环境、生活方式、经济条件、年龄等影响，各地区各民族的患病率具有差异性，相对而言区域性的CKD流性病学调查工作更具可行性与实用性，能根据区域筛查结果制定出适合该区域的防治措施。今后我们拟开展社区的CKD流行病学调查，并将中草药的使用列为危险因素之一，以调查中草药使用与CKD的相关性，为合理规范使用中草药防治社区CKD提供可靠的资料与数据。