联合脱敏治疗在高度致敏受者肾移植中的应用分析

莫春柏，宋文利，王智平，付迎欣，史晓峰，冯钢，王辉，赵杰，裴广辉，涂金鹏，王振，沈中阳（天津市第一中心医院，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

高度致敏受者由于体内预存的人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）特异性抗体，特别是体内预存的供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）是导致肾移植术后早期发生抗体介导的排斥反应（antibody mediated rejection，AMR）、移植肾存活率下降和移植肾功能丧失的主要危险因素[1-4]。受者术前致敏状态常与既往器官移植史、反复输血及多次妊娠等有关，尤其是目前进行二次、甚至多次器官移植患者日益增多，其中相当部分患者群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）峰值≥30%，呈高度致敏状态。如何避免或减少术后体液性排斥反应（acute humoral rejection，AHR），提高高致敏受者肾移植的存活率成为临床难题。本院自2012年1月—2017年12月共收治25例PRA峰值 ≥30%的高致敏肾移植受者，术前行血浆置换（plasmapheresis，PP）或免疫吸附（immunoadsorption，IA）联合利妥昔单抗、静脉注射丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）脱敏治疗后实施肾移植，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2012年1月—2017年12月本院收治的25例术前存在高致敏的肾移植受者的临床资料。所有受者术前PRA水平均≥30%，其中HLA-Ⅰ类抗体≥30%的有14例，平均（39.9±28.9）%，HLA-Ⅱ类≥30%的有17例，平均（44.0±31.4）%。Ⅰ类、Ⅱ类均≥30%为7例，平均为（45.4±32.5）%。男性8例，女性17例，平均年龄为（45±12）岁。首次接受移植者8例，二次移植者15例，三次移植者2例，输血史17例，妊娠史12例。3例为亲属供体肾移植，其余均为尸体供肾移植。HLA配型：1点错配3例，2点错配18例，3点错配2例，4点错配2例。避开受者特异性抗体中、强阳性（平均荧光强度＞4 000）位点。交叉淋巴细胞毒试验均为阴性。

1.2 脱敏治疗方案：采用德国费森尤斯公司PlasmafluxP2S膜式血浆置换器和武汉生物研究所蛋白A吸附柱。每周行PP或IA 3次，每次2～3 h，置换出1个血浆容量。IA每次10个循环（6 h）。第2天行血液透析，血透与PP/IA交替进行。每次PP/IA后抽血测定PRA，Luminex微珠法检测HLA抗体位点和抗体平均荧光强度值。每天于PP/IA或血透后进行IVIG （100 mg/kg），连续10 d。PP/IA治疗3～5次后静脉注射利妥昔单抗（375 mg/m2）。

1.3 免疫抑制方案：所有受者使用甲泼尼龙和兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG）免疫诱导治疗。ATG于术前2～4 h开始使用，剂量1.5 mg/（kg·d），共用4 d，术中开始使用甲泼尼龙，剂量1 000 mg，术后3 d内为500 mg/d。免疫抑制剂维持方案：吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+他克莫司（tacrolimus，Tac）+皮质激素。MMF 1.5 g/d，术后6个月内需要维持Tac谷浓度为8～10 μg/L，6～12个月为6～8 μg/L，1年以上维持4～6 μg/L。

1.4 AMR的诊断和治疗：根据受者术后临床症状、体征、实验室检查指标、PRA及DSA水平、移植肾B超检查或移植肾穿刺活检结果综合诊断为排斥反应。术后1周内出现急性排斥反应，为避免移植肾破裂出血等并发症，一般根据临床表现判断。明显的急性排斥反应表现，伴PRA反弹或血清中出血DSA，皮质激素冲击治疗无效时，需要考虑AMR。术后2周以上怀疑急性排斥反应尽量肾穿刺活检，病理检查出现血管周围炎和（或）C4d阳性，结合实验室检查结果，可以诊断为AMR，给予 ATG 1.5 mg/（kg·d），连续 5 ～ 7 d，同时行PP治疗3～5次，IVIG 200 mg/（kg·d）治疗7～10 d。

1.5 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（2018N131KY）。

1.6 统计学分析：采用SPSS 17.0软件。计量资料和百分比资料用均数±标准差（±s）表示，数据比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脱敏治疗的疗效观察：选取25例PRA峰值≥30%的高致敏肾移植受者，术前行PP或IA联合利妥昔单抗、IVIG脱敏治疗后，效果明显。HLA-Ⅰ类抗体由治疗前（39.9±28.9）%降至（12.4±10.5）%（P＜0.01），HLA-Ⅱ类抗体由（44.0±31.4）%降至（18.3±13.4）% （P＝0.01）。其中16例行PP治疗3～6次（3.5±1.4），8例IA治疗5次，1例IA治疗6次。PP或IA治疗无明显差异。联合脱敏治疗后PRA均显著下降，但均未能完全转阴。治疗后Luminex微珠法检测HLA抗体位点和抗体平均荧光强度值，鉴定抗体特异性，HLA配对时相对较易避开阳性位点。

2.2 排斥反应发生率：20（20/25）例移植后1周内血肌酐降至正常。1例出现超急性排斥反应，于手术当天切除移植肾，1例于术后第3天出现加速性排斥反应，血浆置换3次无效，于术后第7天切除移植肾，4例出现移植肾功能延迟恢复，术后第18～25天肾功能恢复正常。发生急性排斥反应5例，其中2例诊断为AMR经血浆置换治疗3次和ATG冲击治疗1周后逆转，其余3例为细胞性排斥反应经激素冲击治疗后逆转，1年内总排斥反应发生率28%（7/25），其中AMR发生率为57.1%（4/7），1、3年移植肾存活率分别为92%（23/25）、88%（22/25）。

3 讨 论

由于再次移植、多次输血、长期血液透析及妊娠等原因，使受者致敏，具有广泛的多价抗HLA抗体[5]，移植时易发生AHR及各种难以控制的急性排斥反应，导致移植肾失功[6]。我们借鉴国内外高致敏受者肾移植和AHR的治疗方面的经验，采用PP/IA +利妥昔单抗+ IVIG联合脱敏治疗，进行术前预处理。联合脱敏治疗的主要理论基础是：① 患者广泛的多价抗HLA抗体在与供体配对时很难避开。高浓度的抗HLA抗体则能直接导致血管内皮细胞激活和溶解，引发超急性排斥反应。这些抗体可以通过PP或IA方法清除或部分清除，可以使部分抗体转阴，或降低抗体强度[7-8]。但PP/IA并不能完全清除抗体，随着时间的延长，PRA又可能反弹。② IVIG有独特免疫调节作用，IVIG的作用可能包括多个方面，如通过抗独特型网络降低抗HLA抗体水平、抑制细胞因子基因激活和（或）抗细胞因子活性、通过阻断T淋巴细胞受体-抗原提呈细胞的相互作用而抑制T淋巴细胞激活、通过Fc受体介导的相互作用抑制T淋巴细胞因子受体拮抗剂以及抑制补体活性等[2，9]。③ 利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，特异性地与跨膜抗原CD20结合。利妥昔单抗与B细胞上的CD20抗原结合后，启动介导B细胞溶解的免疫反应。B细胞溶解的可能机制包括：补体依赖的细胞毒作用和抗体依赖的细胞毒作用。由于抗体是由B细胞分泌的，利妥昔单抗主要通过杀伤B细胞抑制抗体的产生。

PP或IA可以快速降低PRA水平，但不能防止PRA水平反跳。由于PP是非选择性地清除血浆蛋白，有降低患者抗感染能力的缺点，而IVIG既可抑制抗HLA抗体再生，防止PRA水平反跳，又能增强患者的抗感染能力，因此二者具有互补作用[10-11]。但是如果不在脱敏治疗后紧接着行肾移植，PRA仍将重新出现。肾移植后持续的免疫抑制治疗可抑制抗体产生。PP/IA + IVIG方案的一个主要缺陷是术后AHR发生率较高。文献报道，PP + IVIG方案脱敏治疗后活检证实的AMR发生率为21%～37%[9]。我们在PP/IA + IVIG方案基础上加用利妥昔单抗抑制B细胞抗体的产生，25例高致敏受者肾移植AMR的发生率为16%（4/25），且为获得合适的HLA匹配供体赢得相对较足的等待时间。

采用联合PP/IA + IVIG +利妥昔单抗脱敏方案虽然可以有效减少肾移植AMR发生率，但不能完全避免早期AHR的发生，本组2例（2/25）早期发生AHR，均为二次肾移植患者，HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗体均强阳性，增加PP治疗次数可能效果会好一些。有报道称，AMR的发生与DSA滴度显著相关[3，12]。Reinsmoen 等[13]使用更敏感的单抗原Luminex微珠技术检测DSA滴度水平，可以减少术后发生AMR的风险。然而也有存在DSA的患者成功接受移植的报道。抗体通过激活补体导致移植肾损伤，然而不是所有的抗体都能结合补体。C1q是第一补体成分C1的一个亚基，是补体经典途径激活的始动因素。赵杰等[3]采用单抗原磁珠法检测C1q来区分补体结合的DSA与非补体结合的DSA，Clq与DSA可以预测术后早期AMR的发生，术前区分补体结合的DSA和非补体结合的DSA，避开Clq阳性的抗HLA抗体能增加高致敏患者的移植机会，减少AMR的发生风险[14]。

本组病例均采用ATG诱导。在未行脱敏治疗的致敏受者中，ATG诱导治疗可以降低急性排斥反应的发生率，提高移植肾1年存活率，并改善移植肾功能。但是在高PRA受者脱敏治疗后，选择ATG诱导是否优于巴利昔单抗诱导治疗，有待进一步观察研究。