肾移植前后BK病毒监测的意义及护理干预

张鸾，董环（天津市第一中心医院移植中心，天津 300192）

随着器官移植技术的发展和新型免疫抑制剂的不断出现，肾移植已经成为终末期肾病的主要治疗方法。随着每年肾移植手术例数的不断增多，如何减少肾移植术后并发症的出现，延长移植肾的生存时间，也成为了移植工作者需要解决的难题。BK病毒（BK virus，BKV）属多瘤病毒家族成员，是导致肾移植术后移植肾肾病的重要危险因素之一。由BK病毒感染导致移植物功能受损，进展为BK病毒性肾病（BK virus-associated nephropathy，BKVN）而导致移植肾丢失的病例报道逐渐增多[1]，由此引起了移植界学者的高度重视。由于目前对于BK病毒感染缺乏有效的治疗方法，对于肾移植受者进行BK病毒监测，避免患者出现BK病毒感染，成为护理所要研究解决的重点问题。现将本器官移植中心近年来在肾移植前后对BK病毒感染的监测情况及所进行的相关护理干预总结如下。

1 病例资料

1.1 临床资料：选择2014年6月—2016年8月在本器官移植中心登记系统中登记，准备进行肾移植的终末期肾病患者及肾移植术后不明原因肌酐升高的患者共105例。其中，男性72例，女性33例，年龄16～76岁。其中肾移植术后不明原因肌酐升高者16例，慢性肾小球肾炎例36例，糖尿病肾病24例，高血压性肾病18例，多囊肾5例，肾移植术后失能6例，除18例无尿患者未进行尿液BK病毒检测，其余病例均进行血、尿BK病毒检测，在观察期内有69例患者进行了肾移植手术，在移植前再进行一次血、尿BK病毒检测，术后跟综监测。

1.2 方法：尿标本采集，用无菌方法采集清洁晨尿标本5～10 ml，送检验科，采用聚合酶链反结合测序方法检测尿中BKV DNA。血液标本采集，所有患者均用无菌方法清晨空腹采血2 ml，加入EDTA 抗凝管后送至检验科，采用DNA核酸分析仪进行检测。

1.3 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（2015015Q）。

2 护理干预措施

2.1 术前护理干预措施

2.1.1 尿液BKV检测：由于在正常人群中BK病毒原发感染很早出现，且感染后病毒潜伏于肾脏、尿道，并可持续或短暂从尿中排出病毒。因此，对本器官移植中心登记系统中登记，准备进行肾移植的终末期肾病患者进行尿液BKV检测，用无菌方法采集清洁晨尿5～10 ml，置于无菌无酶试管中，送检验科进行BKV检测，在登记系统中设置一个部分，将检测结果存入患者BKV检测档案进行管理。

2.1.2 外周血BKV检测：BK病毒具有高传播性、低致病性的特点，其感染途径和最初症状目前尚不十分清楚。目前，直接对病毒血症的监测策略得到很多研究者的支持，因为病毒血症对BKVN进展的预测能力要强于病毒尿症[2]。同样，对本中心进行登记，准备进行肾移植的患者用无菌方法清晨空腹采血2 ml，加入EDTA 抗凝管送检验科进行BKV DNA检测。根据检测结果，分3组，即尿液BKV DNA阳性+血液BKV DNA阳性为第1组；尿液BKV DNA阳性+血液BKV DNA阴性或尿液BKV DNA阴性+血液BKV DNA阳性为第2组；尿液BKV DNA阴性+血液BKV DNA阴性为第3组。对3组患者均实行BKV检测档案管理，实行严格的BKV干预，每3～6个月复查1次尿液和血液BKV，根据检测结果重新归入各组。在患者进行肾移植时，将BKV档案转入患者住院治疗病历档案，为移植术后医师在选择免疫抑制剂治疗方案及监测BKV相关性肾病提供临床资料。

2.1.3 血液透析安排的干预：BK病毒的传播途径还不完全清楚，可经口及呼吸道传播，也可通过器官移植传播，由于传播途径不完全清楚。从护理的角度，任何有高危因素存在的，都应采取有效的护理干预措施，降低危险因素的发生。因此，患者实行尿液BKV和外周血BKV测定后，对于在本中心血透室进行血液透析的患者，按测定结果分组进行每日透析床位安排，把同一组患者的透析时间安排在同一时间段内进行，这样可以减少还未明确BK病毒传播途径的交叉感染的机会，保证BKV阴性患者得以保护。减少BK病毒感染的高危因素，为肾移植创造良好的条件。而对于在外院进行血液透析的患者，联系当地医院对BKV检测阴性和阳性患者分别采用定机、定时透析，尽可能杜绝由于透析BK病毒的交叉感染机会。

2.2 肾移植后的护理干预：BKV为多瘤病毒家族中亚型之一，为一种DNA小颗粒病毒，健康人群有BKV隐性感染史者较为普遍，一般无明显临床症状。肾移植后，患者处于免疫抑制状态时，潜伏于体内的BKV被激活复制，导致部分患者出现BKV感染，引起移植肾功能严重损害，甚至移植肾丢失。相关研究显示，肾移植术后第3～9个月是BKV激活、复制的高峰期，尤其是术后第3个月。因此，明确术后BKV检测的必要性，是术后护理应严密跟综干预的延续，我们主要依据2009年KDIGO指南提出的标准[3]，对移植患者实行跨科护理跟综干预，即肾移植术后第15天，第1、3、6、9个月收集尿液标本5～10 ml送检验科进行BKV检测。在随访中，如果患者出现尿液BKV DNA阳性，则在以后的随访中同时收集空腹外周血2 ml标本进行BKV DNA检测，将检测结果存入患者BKV档案，反馈给移植医师，为患者使用免疫制抑剂方案提供理论依据，降低移植术后BKV病毒激活的危险因素，减少移植术后BKV相关性肾病的发生，提高移植肾的长期存活。

对于术后不明原因的肌酐升高的患者，进行尿液及血液的BK病毒检测，发现阳性者可及时指导移植医生调整免疫抑制剂的用量，根据患者情况采取针对性的治疗措施，防止BKVN的发生。

3 小 结

3.1 肾移植术前行BK病毒监测的意义：BK病毒广泛存在于一般人群中，免疫功能受损者体内易发生病毒感染、激活和复制，尤其在接受移植手术的受者中多见。肾移植受者中BK病毒感染严重者可进展为BKVN导致移植肾功能受损甚至移植物丢失，而目前针对BK病毒感染进展的治疗选择始终有限，定期规律监测BKV并判断移植患者BK病毒感染的程度是预防BKVN发生的最重要手段。我们对所有在本器官移植中心登记系统中登记，准备进行肾移植的终末期肾病患者实行常规的BKV检测，对患者均实行BKV检测档案管理，实行严格的BKV干预，每3～6个月复查1次尿液和血液BKV。在患者进行肾移植时，将BKV档案转入患者住院治疗病历档案，为移植术后医师在选择免疫抑制剂治疗方案及预防BKVN发生提供临床资料。在进行肾移植手术的69例病例中有11例术前患者尿BKV为阳性，这11例患者进行肾移植后BKV检测档案转入患者住院病历中，移植医师根据此结果选择合理的免疫抑制剂方案，并预防性应用抗病毒药物，定期监测其血、尿BKV情况。患者术后肌酐处于正常范围，未出现BK病毒性肾病。

3.2 血液透析中行BK病毒方面护理干预的意义：BKV具有高传播性、低致病性的特点。感染BKV后并没有明显的临床症状，可能仅仅表现为发烧等症状。然而BKV往往潜伏在肾脏中，在免疫抑制状态时机体才可能会发病，而且BK病毒确切的传播途径目前尚未弄清。为了降低危险因素的发生，我们对准备进行肾移植的患者加强了血液透析方面的护理干预。对BKV检测阴性和阳性患者尽可能采用定机、定时透析，或者把同一组患者的透析时间安排在同一时间段内进行，尽可能杜绝由于透析BK病毒的交叉感染机会。在进行肾移植手术的69例患者中，术前于移植等候系统登记时有52例患者血、尿BKV均为阴性，通过血液透析中的护理干预，在肾移植术当日的检测中BKV仍未阴性。

3.3 肾移植术后进行BK病毒方面护理干预的意义：在肾移植术后受者中，BKV感染后能侵袭移植肾脏，造成肾小管间质性损伤，即发生BKVN。BKVN常于肾移植术后1年内发生，初期可无明显临床症状，后逐渐表现为血肌酐持续上升，进行性移植肾功能不全，最后导致移植肾失功。BKV感染呈现病毒尿症-病毒血症-病毒性肾病的过程，病毒血症经常继病毒尿症出现几周后出现，而病毒性肾病则会进一步继病毒血症出现。对于BK病毒的治疗，虽然有文献报道西多福韦和来氟米特抗病毒治疗有效[4]，但目前仍缺乏公认、规范的治疗手段。因此，在临床上应提倡根据患者的免疫状态个体化用药，平衡免疫抑制剂和病毒感染之间的矛盾，减少因BKVN导致的移植肾丧失功能，提高患者的远期存活率。本中心对于肾移植术后的患者进行BK病毒方面的护理干预的意义就在于此。本中心于术后定期对患者进行BK病毒的监测，发现患者有无感染，可以使移植医师在肾移植术后早期就能够制定出最适合此患者的免疫抑制方案，同时根据患者情况预防性应用抗病毒药物。患者出现不明原因的血肌酐进行性升高时，尽早检测患者是否出现BK病毒感染，防止感染进展，引起BKVN出现，甚至发展严重出现移植肾功能的丧失。另一方面，术后的护理干预还体现在加强术后的健康教育方面。加强肾移植术后BK病毒方面知识的介绍，同时进行出院后复查计划的制定，指出术后定期复查并监测BK病毒感染的必要性与重要性。关于术后患者BKV监测的频率，根据2009年KDIGO指南（肾移植受者）指出[3]，所有的肾移植术后受者 （2C级证据），建议至少按以下频率通过血浆DNA定量检测来筛查BKV：① 移植术后3～6个月内每个月1次（2D级证据）；② 术后第6～12个月每3个月1次（2D级证据）。当出现不明原因的肌酐升高时，排斥反应进行治疗后，或BKV DNA载量持续高于104 copies /ml时，建议减少免疫抑制剂量（2D级证据）。有学者认为在移植术后早期6个月内每月进行BKV血症检测，及时对病毒血症阳性患者果断给予降低免疫抑制剂剂量几乎能够完全避免BKVN进展的风险。在本次研究的105例患者中，于观察期内有69例患者进行了肾移植手术，其中8例术前尿液BK病毒呈阳性，3例术前血液BK病毒呈阳性，尿、血BK病毒均为阳性的患者3例，均为移植肾失功进行二次肾移植的患者。在术后的规律复查中有发现2例新发尿液BKV阳性患者，分别于术后1个月和3个月发现，及时对患者进行入院治疗，根据化验结果调整免疫抑制方案，更换免疫抑制剂种类，有效防止了BKV相关性肾病的出现。同时，肾移植术后不明原因肌酐升高的16例患者，入院后经过BKV病毒检测及肾穿刺活检均诊断为BKVN，这些患者均为术后2年以上，未进行定期的BKV的复查，入院时均表现不明原因的进行性肌酐升高，间接说明术后进行BKV复查的重要性与必要性。

3.4 总结：BKV是广泛分布于哺乳动物的小DNA病毒，在正常人群的BKV原发感染出现较早，无症状，病毒可潜伏在肾脏、尿道、脑和脾脏，多项研究表明，BKV对肾小管上皮细胞具有良好的亲和力，并在细胞内复制，导致急性肾小管上皮细胞坏死。目前对于BKV 感染与BKVN没有确切有效的治疗方法，有学者认为早期检测以及降低或调整免疫抑制药物能够将移植肾丢失比例降至10%～15%。因此，移植术后早期筛查BKV感染显得格外重要，特别是识别高危人群，建议所有接受肾移植的患者在术后均应接受BKV筛查[5]。肾移植术后BKV相关性肾病，国内尚处于研究探索中，护理干预虽然没有证据证明能阻断肾移植术后BKV相关性肾病的发生，但在肾移植前、后对患者实行尿液和血液的BKV监测，能够及时准确评估移植患者BKV存在的危险因素，肾移植时向移植医师提供患者的高危信息，有助于其制定合理的免疫抑制方案，采取对应的预防措施，降低移植术后BKV相关性肾病发生的高危风险，认为这样的护理干预措施是行之有效的，致于何种护理干预措施能预防肾移植术后BKV相关性肾病的发生，有待今后长期的前瞻性研究。