肝移植术后腓总神经损伤2例护理体会

刘磊，万海英（天津市第一中心医院移植中心，天津 300192）

腓总神经损伤是指腓总神经于小腿前外侧肌群行径范围内任何部位受压所引起的一系列症状或体征[1]。在腓骨颈部位腓总神经的位置最表浅、最易受损伤，受伤后的主要表现为腓骨肌及胫臂前肌群的瘫痪和萎缩，引起患者运动障碍可有不能伸足、提足，足下垂并存内翻，患者因为足下垂，行走时呈“跨阈步态”[2]，另外在腓总神经支配区域会出现感觉障碍，即小腿外侧和足背皮肤感觉减退或缺失，表现为局部麻木、刺痛、感觉过敏或减退。腓总神经损伤可引起运动、感觉功能损伤，严重影响患者的生活和工作。接受肝移植手术的患者多为终末期肝病，患病时间长，病情较危重，多为营养不良、偏瘦、低蛋白血症者，而肝移植手术时间长，如果在手术过程中患者体位摆放不当，可能会引起腓总神经的损伤。因此，在手术过程中给予体位垫保护，及时解除受损伤因素，并在手术后早期及时发现腓总神经受损的症状，给予合理的治疗和护理，显得尤为重要。2018年本院行肝移植术的患者中，出现2例腓总神经损伤患者，现报告如下。

1 病例资料

1.1 病例1为女性，年龄41岁，体重 52 kg，身高165 cm。身高体重指数（body mass index，BMI）为19.1。术前诊断：① 原发性胆汁性肝硬化；② 门脉高压症；③ 结肠炎；④ 脐疝。于2018年3月26日在全麻下行原位全肝移植术，术中腹水6 000 ml，术中使用海绵托托起下肢，术程9.5 h，术后第一天床上活动时，患者主诉右下肢麻木、无力、酸痛，不能提足背伸，故行肌电图检查提示外周神经损伤，骨科会诊诊断为腓总神经损伤，建议口服营养神经药物治疗。术后下床行走时右足背下垂呈跛行，经功能锻炼和对症治疗，神经损伤症状减轻，于2018年5月8日出院，患者出院时患肢功能较前恢复，能独立下床行走，行走时仍呈“跨阈步态”。患者出院后定期复查，6个月后患肢功能完全恢复正常。

1.2 病例2为男性，年龄43岁，体重65 kg，身高176 cm。BMI指数为20.66。术前诊断：① 乙肝肝硬化；② 慢性加急性肝功能衰竭。患者于2018年6月23日在全麻下行原位全肝移植术，术中腹水1 200 ml，术中使用海绵托体位垫托起下肢，手术时间8.5 h，术后第一天自行床上活动时，患者诉左下肢无力、麻木、酸痛，不能背伸，请骨科会诊诊断为左侧腓总神经卡压，予以口服营养神经药物治疗。术后下地活动左足背下垂呈跛行，经功能锻炼和营养神经等对症治疗，神经损伤症状明显减轻，能独立下床行走，行走时呈轻微“跨阈步态”。患者出院后定期复查，月后患肢功能完全恢复正常。

1.3 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（2018N131KY）。

2 小 结

2.1 原因分析

2.1.1 与体位及局部受压有关：肝移植手术的时间较长，患者长时间体位固定，膝关节部位用海绵托约束，麻醉状态下自身或外界的重力压迫导致膝关节和踝关节过伸或过度外展[2-3]。手术结束后患者仍处于全麻肌肉松弛的情况下，转运患者和过床时操作不当，未注意患者体位，极易造成患者下肢的过伸和旋转，造成神经滋养血管的损伤。本组两位患者手术历时均在8.5 h以上，手术中体位长时间固定不变，尤其是下肢的位置固定不变，引起了腓总神经损伤。

2.1.2 与营养状况和与腓总神经的解剖位置有关：肝病晚期患者病程长，病情重，腹水多，形体消瘦，低蛋白血症，营养状况差可能加重神经营养不良，抵抗外界损伤能力差。而腓总神经解剖位置在腓骨颈处最表浅，易损伤。两位患者均为正常偏瘦体型，腹水多，下肢消瘦，营养状况差，故易引起腓总神经损伤。

2.2 护 理

2.2.1 心理护理：肝病晚期患者，病程长，病情重，等待供肝时间长，心理压力大。又刚刚经历了移植手术，心中满怀希望，但手术后出现了腓总神经损伤，由于肢体活动和感觉功能障碍或丧失，严重影响生活和工作，给患者带来一定的心理负担，容易急躁，产生悲观情绪，影响其治疗。医护人员应给予患者安慰和鼓励，耐心解释损伤的原因及治疗效果，使患者了解病情和锻炼方法及注意事项。并且做好家属的工作，共同帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。护理工作要细致周到，积极与患者沟通，减轻患者心理负担，满足患者治疗、护理的需求。医护人员要注意观察患者的心理变化，赢得患者的信任，并使其积极主动配合治疗。

2.2.2 患肢护理：腓总神经损伤后一定要采取正确的体位，以免加重现有的损伤[4]。正确的体位为：抬高患肢15～20 cm，促进下肢静脉血液和淋巴回流，减轻肢体肿胀，保持下肢的中立位，防止足下垂，可采用的方法是在下肢胭窝部垫弹性好的海绵垫，膝关节屈曲30°，置沙袋于足底部，趾屈10°。要经常检查腓总神经通过处及足部是否被重物等压迫，尤其注意有时盖被也会对下肢造成压迫，警惕下肢外旋。同时密切观察患肢末稍的血液循环，感觉运动情况。

2.2.3 热疗护理：用热水浸泡患肢，再进行按摩，可以促进患肢的血液循环，增加下肢供氧，促进神经功能的恢复。每日2次，浸泡时水温保持43～46℃，浸泡时间为30 min，应随时监测水温变化，水凉时要将患肢轻轻移出，添加热水至适宜温度，再慢慢放入患肢，注意水温，避免烫伤。热疗过程要及时听取患者对用热的感觉，同时做好患肢的理疗和中医治疗，可采用理疗仪或中医针灸治疗，可以使神经受到刺激，促进神经功能的恢复。

2.2.4 功能锻炼：协助指导患肢被动背伸锻炼，避免肌肉萎缩。

2.2.5 生活护理：因为患者多行动受限，应注意协助患者经常变换体位，对于能下床行走的患者特别要防止滑倒和摔伤造成患肢的再次受伤，生活必需品要放在患者伸手可及的范围内，下地活动时要有人陪伴。

2.2.6 用药护理：使用营养神经的药物，如甲钴胺片、维生素B6等。注意用药后的观察，每日用棉签测试腓总神经支配区的痛觉、触觉恢复的情况并记录，评估疗效，了解病情的发展。

2.2.7 出院指导：患者出院后要继续按时服药，坚持功能锻炼和理疗，保持正向心理，树立战胜疾病的信心，注意患肢保暖。加强安全意识，防止摔伤。定期复查。

2.2.8 腓总神经损伤的预防与早期发现：腓总神经损伤可造成肢体活动、感觉功能障碍或丧失，严重影响患者的生活和工作。所以防患于未然非常重要。具体包括：① 术中预防。肝移植手术术程长，时间大约在10 h以上，手术体位的摆放要符合人体力学要求，既利于手术切口的显露，又减少对患者的压力，应根据患者的体重、手术时间等因素，采取相应措施，如加厚手术床垫，分散体重重力；在患者膝下垫一软枕，每1～2 h更换一次海绵托的位置，手术过程中，要随时观察和评估体位的摆放，并严密观察患者下肢皮肤颜色和温度，注意保暖。② 术后预防。患者移植术后未清醒前，应维持正确及舒适的体位，下肢应外展中立位，并将软枕垫放在膝下，膝关节能较好地屈曲，让患者更舒适。两腿之间用软枕相隔，避免髋关节屈曲。

麻醉消除，患者清醒后，应立即观察患者的小腿和足部感觉及运动功能，及早发现患肢长时间压迫造成的腓总神经损伤。压迫原因如能及时解除神经损伤症状多可自行缓解。护士做为患者病情的首要观察者，工作中必须认真细致。早期发现、及时治疗可以有效减轻患者的患肢残疾度，提高患者的生活质量。

2.3 总结：肝移植术后腓总神经损伤并不常见。肝移植手术患者营养不良、消瘦，手术时间长，易出现腓总神经损伤，术中预防及术后早期发现尤为重要。术中应摆放好体位垫避免受压，定时巡视，并给与适当按摩，术后观察患者肢体活动，如有异常及早检查，一旦出现腓总神经损伤要及时给予心理辅导，加强患肢的护理，坚持物理疗法，注意生活上的护理，避免继发损伤，促进康复。