1例憋尿导致腹痛的病例分析

(临沂市中医医院，山东 临沂276002)

1 病历介绍

患者，女性，42岁，以“腹痛4 d”于2018年10月25日就诊。患者以上腹及脐周痛为主，隐痛感，阵发性发作，活动后加重，伴后背隐痛不适，食少，食后撑胀，伴恶心、干呕，偶感剑突下烧灼不适，门诊以“腹痛原因待查”收入院。既往史：从事幼教工作10余年，饮水较少。查体：T 36.2℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 112/81 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，剑突下及脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区叩痛，未触及腹部包块，双下肢无水肿。诊断：腹痛原因待查。10月25日，予抗感染，抑制胃酸，保护胃黏膜及对症支持治疗。10月27日，患者症状没有改善，查体：与入院时没有明显变化。辅助检查：大血小板比率30.5%，淋巴细胞16.8%，中性粒细胞75.2%，中性粒细胞6.51×109/L；纤维蛋白原5.55 g/L，血沉23 mm/h；生化：尿素氮8.24 mmol/L，肌酐216.0 μmol/L，直接胆红素3.5 μmol/L，果糖胺3.28 mmol/L，脂蛋白(a)575.50 mg/L，前白蛋白146.4 mg/L，血清尿酸420 μmol/L；淀粉酶41 U/L，钾4.07 mmol/L。尿：酮体(+)，VitC(2+)；癌胚抗原、CA125、CA199等均为阴性。胸部CT见双肺下叶少许条索影，上腹部CT平扫未见明显异常。胃镜：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球炎。诊断：1腹痛原因待查；2胃炎；3十二指肠球炎；4肾功能不全。查房时，患者自诉居于平房、有狗接触史，不除外出血热、肾结石可能。检流行性出血热抗体及泌尿系超声以进一步明确病情，立即予抗病毒、补充血容量、加用呋塞米针、前列地尔注射液治疗。10月28日，患者不适减轻，辅助检查：流行性出血热抗体-IgG、IgM均阴性。10月30日，患者不适明显减轻，辅助检查：肌酐140.0 μmol/L，球蛋白36 g/L。泌尿系超声：双肾输尿管未见明显异常。11月6日，患者未再腹痛，后背不适明显减轻，医师查房，准予患者出院。

2 讨论

该患者以腹痛、后背部疼痛入院，自述原来就有胃部不适，胃镜检查发现：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球炎。此外，患者明显肾区叩痛，检查示尿素氮8.24 mmol/L、肌酐216.0 μmol/L、尿酮体(+)。详细询问病史，该患者从事幼教工作9年，自述工作时因忙碌自己长时间憋尿，考虑肾功能损害可能与憋尿有关。国外有研究显示憋尿行为对女性盆底肌有显著影响，会引发下尿路症状的发生[1]。长期憋尿患者可导致逼尿肌衰竭，也可导致肾积水及肾损伤。憋尿是女性最常见的一种不良排尿行为，此种行为的发生受个人习惯、社会文化和环境等多方面的影响[2]。自主性憋尿属于肾后性急性肾损伤(AKI)[3]，憋尿时尿路梗阻，尿路反向压力首先传导到肾小球囊腔，由于肾小球入球小动脉扩张，早起肾小球滤过率尚能暂时维持正常，由于梗阻持续无法解除，肾皮质大量区域出现无灌注或者低灌注，肾小球滤过率将逐渐降低，肾小管腔堵塞，严重者肾小管基底膜可遭破坏。如基底膜完整性存在，肾小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再升。AKI全身症状包括消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血；呼吸系统表现主要是容量过多导致的急性肺水肿和感染。此外，感染也是急性肾损伤常见而严重的并发症。在AKI同时或疾病发展过程中还可并发多脏器功能障碍综合征，死亡率极高。此外，水、电解质和酸碱平衡紊乱多表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等。肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟，常需数个月后才能恢复。部分病人最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤。

该患者就是合并消化道症状加重收入院，经积极对症治疗后出院。治疗方案分析：(1)包括扩容、维持血流动力学稳定、改善低蛋白血症、降低后负荷以改善心输出量、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力至正常范围等。肾后性AKI应尽早解除尿路梗阻。优先通过胃肠道提供营养，酌情限制水、钠盐和钾盐摄入，不能口服者需静脉营养，营养支持总量与成分应根据临床情况增减。静脉补充脂肪乳剂以中、长链混合液为宜，氨基酸补充则包括必需和非必需氨基酸。(2)观察每日出入液量和体重变化，每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，每日大致进液量可按前一日尿量加500 ml计算，肾脏替代治疗时补液量可适当放宽。密切随访Scr、尿素氮和血电解质变化。高钾血症是AKI的主要死因之一，应严密监测血钾。(3)AKI心力衰竭病人对利尿剂反应较差，药物治疗多以扩血管为主，减轻心脏前负荷。通过透析超滤脱水，纠正容量过负荷,缓解心衰症状最为有效。该患者使用扩血管药物前列地尔注射液，应用合理。(4)感染是AKI常见并发症，也是死亡主要原因之一，应尽早使用抗生素。根据细菌培养和药敏感试验选用对肾脏无毒或低毒药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。该患者使用抗生素为左氧氟沙星和奥硝唑，这两者对肾功能影响不大。

AKI恢复期早期，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。AKI存活病人需按照CKD诊治相关要求长期随访治疗。

正常情况下，膀胱充盈至260～270 ml就会引起排尿感。Palmer等[4]指出长时间的憋尿会使得个体的膀胱充盈感减退，导致排尿时尿线无力、用力排尿和无法完全排空膀胱等症状。憋尿常常被大家忽略，但是后果却十分严重，建议从事教师、护理等工作人员尽量不要憋尿。