药学监护是一种专业实践（下）

北京市执业药师注册中心编

（接9月上）

2.2.3 随访评估 随访评估的目的是确定患者药物治疗的实际结局，并对比预期的治疗目标，以确定药物治疗的有效性和安全性，并评估患者的依从性，确认患者正在使用药物治疗的疾病现状。这些详述见第8章。

在随访评估阶段会收获到临床经验和新的知识。事实上，在随访评估期间收获最大。执业者可以了解到什么药物、多少剂量是最有效或者可能造成最大的伤害。

在一个规范操作的随访评估中，执业者应借助药物的有效性、安全性和用药依从性来评估药物治疗的疗效，从中确定是否出现新的问题。

随访评估期间的具体工作包括：①观察或者评估患者接受药物治疗后体验到正向的疗效（有效性）。②观察或者评估患者体验到药物治疗导致的不良作用（安全性）。③从临床观察到的结果来确定患者实际的服药剂量（依从性）。④患者接受药物治疗后，对其病情是否得到控制做出临床判断（结局）。⑤再次评估患者，确定是否出现新的药物治疗问题。

执业者必须收集患者信息，以评估药物治疗的有效性。这些信息包括患者体征或症状的改善或者减轻情况。

有效性的评估同样是通过解读信息，证明化验结果从异常值恢复到理想范围或者正常范围的程度。执业者必须收集信息，评估在监护计划中药物治疗方案的安全性。安全性信息包括评估患者药物治疗期间出现的非预期药理作用（副作用），也包括患者因药物治疗后，其化验结果是否出现异常危险状况的评估结果。由于有效性和安全性的评估是基于患者正在服用药物的实际给药剂量，所以在每次随访评估时确定患者的依从性是非常重要的。

至于了解患者每种疾病在药物治疗后的结局状态，需要临床判断。每次评估时，治疗结局的状态可能是：治愈、稳定、改善、部分改善、未改善、恶化或者失败。每种状态的术语在实践中都有特定的意义，并且包含两类重要信息：患者目前的状况以及对应患者的疾病状况（病情）采取的药物治疗措施。记录临床判断情况并对比随后的评估结果，确定个体化治疗方案是否帮助患者达到期望的治疗目标。

每一次随访评估，执业者必须确定从上次和患者见面后是否产生新的药物治疗问题或者疾病。如果产生，患者监护流程就要重新开始了。

履行患者监护流程的一个重要目标是与患者建立一种有意义的治疗关系。这种关系不同于你与普通个体建立的其他关系。它包含了深层次的相互信任、相互尊重和相互分享的含义。没有这层关系，就无法很好地完成对患者监护的过程，且监护质量也会受到影响。形成这样一种关系需要时间，并且在每次的见面中得到稳固。离开了这样的关系，就很难开展药学监护。治疗关系的详细讨论见第4章。

3 执业管理体系

成功执业的关键是不断地招收新的患者接受这项服务，在经济上得到保障才能维护这项服务并得以长久持续下去。想要为大量患者提供监护服务，需要一个卓有成效的结构体系及合适的资源才会成功。为了实现这个目标，就必须建立促进这项服务的执业管理体系，在这种情况下，药学监护服务的体系才能建立起来。详细描述见第11章。

执业管理体系包含以下有关执业的主要信息：①清晰的执业使命（对所提供服务的清晰描述），定义了提供服务时的环境和文化。②认可所有提供服务需要的资源（它包括人力、物力、财力以及这些有形和无形的资源）。③建立实践（执业行为）的评估方法。从短期看，是衡量执业者管理患者能力的评估过程；从长远看，是执业者，或者在某些情况下作为一个管理者，管理执业者行为（实践）的能力。这两个方面都会产生前述的结局。④确认回报执业者和在经济上支持长期服务的方式（经济补偿机制）。从短期来看，是体现对患者疾病治疗的服务价值；从长远来看，是体现对社会贡献的服务价值。

当执业者监护患者时，是看不到执业管理体系的。当执业者为了维持业务的发展、一天需要看诊10～20位患者时，这个体系就变得至关重要了。管理一项执业项目涉及很多方面，包括临床、法律和许多商业相关的问题。通常临床人员不是管理这项服务的最佳人选，当确立服务项目时应该注意确认最佳的人选。

4 药师执业的语言和专业用语

我们已经在药师词典里引入了许多与专业实践相关的新术语。我们想花一点时间，强调术语在患者监护实践中的重要性。法国哲学家Paul Ricceur得出结论：连接我们和社会最有意义的因素就是语言。语言构建了我们的现实世界，并塑造出意识形态里的真我。

随着时间的推移，所有医疗专业都有代表自己角色和责任的描述性语言，并不断引进专业术语，用来定义和阐述特定工作和干预措施。这些术语的常用功能在于可以具体确认谁来做这些事情。这样，我们发现，医师通常确立“诊断”，护士进行“身体评估”，药师进行“药物相关需求的评估”来实施药学监护。

表面上看这个道理是显而易见的。然而，随着药学监护实践的发展，其描述特定目的、功能、过程和采取行动的语言和词汇也必须得以发展并能呈现给他人。我们用语言来表明我们的工作、工作方式、服务对象，因此我们会反复强调。总之，通过语言沟通，展现我们的身份是执业者，展现我们的职责和我们独特的知识基础。因此，药师必须学习药学监护实践中的新术语，并持续使用它们。

我们用自己的语言把药学监护实践及其意义、价值向其他医疗专业人员、患者、第三方付款者、潜在客户、大学同仁和普通大众进行沟通传播。我们使用的语言就是一种“权力”的象征。药学监护执业者对其专业领域内的问题必须学会表达“权威意见”。为了与其他临床人员紧密沟通，药师需要像临床人员一样沟通，通过明确的技术性语言清晰表达专业建议。在临床的交流中不可含糊其辞。专业用语也要得到法律的认可。其他执业者会遵从并尊重那些条理清晰、表达权威建议的药师。有时，要把看似非常技术的学科“行话”知识传递给“外行人” 的时候必然需要独特语言。

为便于“入门”，在本书最后编译了术语表，从我们的角度出发，为其他执业者及患者建立和表达药学监护实践的精确术语，其中包括了与药学监护实践最直接相关的用语。我们鼓励读者／执业者／学生／患者丰富这些词语，从而重视语言能力在执业实践中的重要性。

药学专业从其他直接提供患者监护的医疗人员术语中发展了自己的专业用语，而这也引起了其他参与医疗的人员诸多困惑。当药师转向直接接触患者、提供监护服务时，必须意识到这些差异。当患者的健康问题成了困惑的话题时，这种用语的差异就会产生严重的后果。出于这个原因，我们会花一点时间来说明药学与其他医学科别在关键表述上的差异。如果想参与到医疗团队中，药师显然要放弃原来的定义而采用其他医疗人员用语中的常规定义。已经有一些不同含义的术语用于药师的执业，也用于其他医疗人员，如执业、监护、执业规范、咨询、全科、专科，当然还有更多的例子。下面将讨论其中一些，以说明这一点。

对于所有其他医疗人员，描述一个人的执业范围通常包括其提供的特定类型的监护以及接受其监护的患者。例如，一个医师能这样描述他的执业行为：我为6个月～16岁儿科患者提供医疗服务，我还有两位其他医师，加上一位护士和两位助理护士，每天大约看20位患者。而药师习惯用自己工作的场所来描述其工作性质，如“我在零售药房执业”或“我在长期护理中心或在医院执业。”

药师所表达的患者监护工作通常会包括其所有的执业活动（甚至也包括发药相关的职能）。这与医师的工作内容有很大不同。药师在对患者进行监护时，需要完成三项任务：①评估患者的个体化需求；②整合患者的所有必要信息，制订个体化的监护计划；③随访患者并评估与患者共同确定治疗目标后的实际治疗结果。这就是常说的为患者提供监护服务的工作。这三项任务是必需的且缺一不可，任务的内容由患者的需求决定，而不是由执业者的可用时间、个人偏好或管理者的意愿决定。

药学专业的执业规范历来有不同的含义。这些规范的制定是通过调查药师目前正在做的工作，然后由专业机构把这些常见的工作变为日常执业规范。这些执业规范也是可选的，可以根据个人偏好、时间利用以及是否习惯进行这些活动来选择。

在患者监护实践中，这些规范被定义为执业者能够全面地及尽最大可能地监护患者，并100%达到行为要求。这些规范对不同的患者都是一样的，不受疾病或药物治疗的影响，并且患者和执业者都能一目了然。然而针对患者的监护标准，则是不可选择和协商的，也不可以根据个人偏好而定。患者监护一定要做到以循证为基础，全面和熟练，并且所有执业者必须对自己的决策和行为负责。在专业实践中需要有言简意赅的监护标准定义。药学监护的这些标准已经制定了，详细讨论见后面章节。

“咨询”是药学专业使用的一个词语，描述药师在调剂处方时对患者提供的“监护”行为。多年来，药师一直在寻求所提供“咨询”服务的费用支付。这些工作包括提供患者处方医嘱的用药指导，提醒患者潜在的副作用和（或）回答患者用药的问题。医学上“咨询”一词的意义有其特点。首先，咨询只能由具备资格许可的执业者在医疗实践地点完成。例如，社会工作者、心理学家、精神病学家、牧师和危机处理专家都必须有临床执照才可以为患者提供“咨询”服务。所以，在零售药房，药师总是谈到“咨询”，可以想象这种概念混淆的状况。

另一个经常混淆的概念是全科执业者和专科执业者。在医学中，专科解决的问题比全科更为复杂。在药学中，由于没有全科的概念，所以药师的发展则更偏向于内容的专家，而不是发展成全科践行的监护相关工作。全科和专科拥有共同的执业理念和患者监护流程，这就是为什么相比全科，专科发展成为了能解决更复杂问题的学科，专科是由全科演变而来的，药学监护是作为一种全科实践来发展的，其意义在下节描述。

还有许多词汇有不同的应用，这也会影响到药师能否顺利融入以监护患者为共同目标的医疗团队之中。在此强调这一点，是因为开展药学监护的实践已经用到了患者监护专业的用语含义，而不是药学专业的用语。