气阴两虚兼加瘀血的2型糖尿病病因病机治法综述

李红霞，卢志雁，张艳霞，宋雅琴，牛春红

（1.山西大同大学中医药健康服务学院，山西 大同 037009；2.山西大同大学医学院 山西 大同 037009）

2014年全世界共有3.87 亿糖尿病患者[1]。数据显示，目前我国成年人群糖尿病总体发病率达到11%[2]，并且初发型糖尿病逐年增高。2017年全世界约有400万人、我国约有84万人死于糖尿病。糖尿病的治疗状况与患者的生存质量及寿命息息相关，糖尿病及其并发症的诊治费用给患者以及社会带来了巨大的经济负担。

2 型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)是由于胰岛功能不全或缺失、胰岛素抵抗等因素引起的代谢综合征。葡萄糖在肝、肌肉、脂肪组织的利用度减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因，实验证明很多T2DM 患者体内脏器是处于低糖状态。在临床上大量T2DM 患者有倦怠乏力、头身困重、脘痞纳呆、腹胀便溏、口干以及大血管和微细血管病变的症状。流行病学调查资料显示，以上症状的发生率要明显高于“三多一少”症状，属于中医的脾失健运、气阴两虚兼加瘀血的证型。随着人们对T2DM的病机认识的逐渐深入，医者渐渐突破了传统“三消论治”。根据病因病机及临床症状认为其治法应为健脾益气、养阴活血法。

1 气阴两虚兼加瘀血的糖尿病的病因病机治法

1.1 脾失健运

糖尿病属“消渴”范畴，《灵枢·本藏》曰：“脾脆则善病消瘅”指出脾虚、脾失健运容易发生糖尿病。脾具有助胃肠消化饮食，化生、吸收和布散、转输水谷精微的生理功能。脾胃为后天之本，气血生化之源，此气血是整个人体赖以生存的物质基础。T2DM患者常出现的乏力气短、头晕耳鸣、腿软如踩棉絮等症状。正如金元四大家之一的李东垣在《脾胃论》所述：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之昡……皆由脾胃先虚，气不上行所致”，内伤脾胃则百病由生。

一部分T2DM 患者由于生活压力大，生活不规律，经常忽略自身健康，不能及时补养气血，导致脾气亏虚，脾气不升，就如同《素问·阴阳应象大论》所说：“浊气在上，则生嗔胀，清气在下则生飧泄”，患者往往会出现腹胀、腹泻继而进一步加重气血亏虚，如此往复，形成恶性循环，所以第一步必须健脾益气。另一方面，大量实验证明很多T2DM 患者体内脏器是处于低糖状态，而把一定的营养物质囤积于体表或腹部，可见此时患者处于气血运化失司的状态，脾主运化，该责之于脾。脾胃居于中焦，脾升胃降，为人体气机之枢纽，内伤脾胃必波及各脏，西医见体内脏器处于低糖状态。

研究表明，睡眠质量较差的患者血清中的瘦素含量降低导致肥胖，并可使得交感和副交感神经对胰腺分泌胰岛素调控失衡导致胰岛素分泌减少[3]。脾失健运造成体内营养分布不均，导致糖尿病患者向心性肥胖。脾主四肢，脾虚胳膊腿细弱乏力。岐伯曰“升降息则气立孤危，非升降则无以生长化收藏。”可见无论是气血亏虚还是气血布散失常均需以健脾益气为基础，因为脾主运化水谷精微，脾胃为气机升降之枢纽。

扁鹊在《难经》中描述所谓脾有散膏半斤也，反映了胰腺包含在脾中，具有“亦脏亦腑”的特性。其脏的生理功能和病理特点类似于脾，其腑的生理功能和病理特点类似于胆、胃、肠。糖尿病患者常见症状头身困重、脘痞纳呆、腹胀便溏等就是由于脾失运化水湿，失于升清，清气下陷，使得浊气上升，困遏于头部则头重昏蒙，甚则头重如裹。脾主四肢、主肌肉，湿聚于此则身体困重，后期可见患者出现下肢肿胀。湿聚于胃，胃失于降逆，则见脘痞纳呆。日久湿聚成热，脾胃湿热则中焦不清，下注于膀胱可见小便混浊。脾为湿困则不能分别水谷，继而一同并入大肠，出现大便稀溏，甚至泄泻，水滞于肠阻滞气机则腹胀。

《医学衷中参西录·滋膵饮》认为膵即为胰腺，为脾之副脏，胰腺分泌胰岛素的功能失调，实则是脾失健运。《素问·玉机真藏论》：“脾为孤藏，中央土以灌四傍”，指出脾不但是气血生化之源，还是将气血津液等精微物质输布于人体五脏六腑、四肢百骸的动力源泉。《注解伤寒论》说：“脾，坤土也。脾助胃气消磨水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨”。综上，脾气不但要充盈，而且脾气运行即脾气散精要正常，否则就会聚而成脂，因此很多糖尿病患者存在内脏体脂的聚集。人出生后必赖于谷，谷入于胃洒陈于六腑而气至，和调于五脏而阴血生。故应当健脾益气而不是补脾益气，脾气健运则将化生而来的气血津液等精微物质输布转输于人体五脏六腑、四肢百骸，因脾为胃行其津液者也。其治法为健脾益气，常用的中药为黄芪、白术、苍术、茯苓、白扁豆等健脾、补脾化湿。

1.2 气阴两虚

由于情绪焦虑，劳倦过度，使得肝气失于疏泄，郁而化热，热盛则伤津耗气，形成气阴两虚的证候。劳倦则伤脾，脾失于运化水谷精微，出现腹胀、纳呆、便溏及神疲乏力、肢体倦怠、少气懒言等症状。或者由于脾失健运、生化乏源，气虚阴虚又会日趋加重，阴津亏虚则脾无以为胃行其津液，患者出现口渴多饮。胃阴亏虚则胃失于濡养嘈杂不适，隐隐作痛且有灼热感，口燥咽干、小便短赤。气阴两虚症状出现在消渴的早中期，多责之于脾胃，邓铁涛和周仲瑛等国医大师在长期的治疗中均认为气阴两虚型患者最为多见[4]，这和疾疾病所处的阶段及病位密切相关。由于在该阶段患者的临床症状不明显，主观感受不突出或由于繁忙或焦虑并未加以重视，故而糖尿病的患病时间，患者并不十分清楚，而是由于某些症状，患者前去就医，发现已经罹患糖尿病。

祝谌予先生将糖尿病列为5型，其中气阴两虚型为首。一些学者曾对2 080例糖尿病患者进行调查，脾虚乏力倦怠的患者就有1 575 例并且大部兼有阴虚。部分学者认为糖尿病中期基本病机以气阴两虚为本。糖尿病的气阴两虚型的治法为益气养阴，在治疗该型糖尿病的药物使用中黄芪居于首位[5]，生地次之，麦冬、葛根和山药居后。补气药主要提高胰岛素的生物效应；补阴药主要是刺激胰岛素的分泌。

1.3 瘀血阻滞

《灵枢·五变》曰：“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。可见瘀血是导致消渴的一个致病因素。既然瘀血可以形成糖尿病，那么瘀血是如何形成和渐渐加重的呢？汉唐以来，历代医家认为消渴以阴虚为本，燥热为标，但是热久则煎灼阴血形成阴亏血瘀之证。同时脾气虚，气血生化乏源会加重瘀血之证。在消渴病中由于气虚血少又加重瘀血。脾主运化，脾气虚则运化失司，水谷精微物质不能转化为血液营养身体，反而郁滞成热进一步加重瘀血症状，故而在消渴的治疗中常常采用养阴活血之法。瘀血既是病理产物又会阻滞气机，使得脾失健运，郁而化热，导致伤津耗气加重病情，在糖尿病的治疗中加上活血化瘀药物后其疗效大大增强。

2 健脾益气、养阴活血法治疗2型糖尿病的临床应用

于青云[6]等对山东省3 000 例糖尿病患者中神疲乏力(双下肢乏力)的2 232例（74.4%）以益气健脾治疗，症状改善较好。詹锐文、余臣祖等人提出瘀血是糖尿病的诱发因素[7-8]，很多患者脑梗后不久就继发糖尿病，临床应用加用活血化瘀治疗效果较好。付聪[9]在临床治疗糖尿病中总结常见动脉粥样硬化，血液瘀滞，瘀久不消，久而化毒，临床常用到补阳还五汤、桃红四物汤并酌加行气药意在行气活血。

笔者对120例糖尿病患者辨证属于气血亏虚兼加瘀血者，使用二黄饮（黄芪40 g、黄精12 g、葛根10 g、生地12 g、丹参10 g、枸杞6 g、炒二芽各15g、白扁豆10 g、生甘草6 g，）联合二甲双胍治疗糖尿病，服用3月后患者均有不同程度的疗效，尤其患者服药后主要的乏力倦怠症状大大减轻，便溏、腹泻和腹胀纳差的症状也得到了很好的改善。其君药为黄芪和黄精，二者联合起到很好的降糖及预防肾功能衰竭作用。

3 结论

3.1 注重健脾气

现代人生活压力大，节奏快使得很多人思虑过度，夜不能寐。研究表明在治疗焦虑的患者中健脾是不可或缺的[10]。脾气充盈且脾主运化功能旺盛则全身之气血生而有源，周流环转不至于郁而化热、伤阴耗气，着重指出除益气外还需注重脾之运化、升清功能正常即需要健脾。对于一些老年糖尿病患者在临床统计过程中，补虚与理气药二者共同使用补而不滞恢复脾的运化功能[11]。

3.2 强调益气养阴结合活血化瘀

运用益气健脾、养阴类的中草药可以很好地改善精微物质的生成和吸收改善糖代谢、改善患者临床症状[12-14]，尤其是一些气阴两虚体质的人[15]。阴虚燥热是消渴的基本病机，养阴在糖尿病的治疗中既去除燥热又利于化瘀。结合健脾益气则对糖尿病之气阴两虚兼有血瘀的患者是对症治疗。

总之，由于人们的生活、工作习惯、精神情志等的改变，罹患2型糖尿病的患者其临床表现不再是以三多一少为主要症状了，我们要密切关注患者的病因病机以辨证施治，注重健脾益气养阴活血的治法。