妊娠期糖尿病患者健康教育模式研究进展

钱金平，吴 丹*

（安徽医科大学第二附属医院 健康促进与教育办公室，安徽 合肥 230601）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指在怀孕期间发现或确诊的糖尿病，是产科常见的高危妊娠疾病[1]。随着人们生活方式的改变、我国“全面二胎”政策的开放及实施，孕期血糖及糖耐量筛查的普及[2]，以及国际糖尿病与妊娠研究组(The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)公布的新诊断标准将诊断阈值降低，GDM孕妇数量势必增加[3]。据2014年的一项研究显示，我国GDM患病率高达18.9%[4]。GDM可能对孕妇和胎儿造成非常严重的近期和长期危害。有文献[5-6]报道，除疾病的治疗外，对GDM患者进行知识和合理生活方式等方面的健康教育是公认的改善病情的有效方式和重要措施。现对GDM患者健康教育模式现状及研究进展做一综述，旨在为今后探索更好的GDM患者健康教育模式提供参考依据。

1 对妊娠期糖尿病患者实施健康教育的必要性

有文献报道，GDM孕妇缺乏疾病相关知识和自我管理能力[7-8]；由于没有收到关于GDM适当的、全面的健康信息，大多数患者治疗依从性较差[9]；大多数患者不了解疾病的危害，患者风险意识较差[10]。相反，患者因饮食、运动等不恰当的生活方式和缺乏相关健康知识也会使疾病风险大大增加。国外的一篇Meta分析结果显示，怀孕期间的生活方式改变可以使GDM的风险降低18%[11]。所以，对GDM患者实施健康教育干预措施，以提高患者风险意识、改善妊娠结局已经被明确需要。

2 妊娠期糖尿病患者健康教育模式

2.1 以患者为主体的健康教育模式

2.1.1 临床护理路径健康教育模式

临床护理路径( clinical nursing pathways,CNP) 是指对患者自入院到出院每个阶段按照临床路径表制定的一种健康教育模式[12]。在实施过程中，医护人员将宣教内容细化，以时间为横轴，以护理手段为纵轴，按照路径流程对患者进行有计划的健康教育。黄丽等[13]的研究中，对观察组的GDM患者采用临床路径实施健康宣教，对照组采用传统健康宣教方式，结果显示观察组在饮食、运动、药物使用、血糖监测以及低血糖症状处理等方面的掌握效果显著优于对照组。孔令燕等[14]的研究中指出，CNP健康教育可缩短GDM孕妇住院时间，减少护理工作量。CNP教育模式可以指导护士有计划地为患者开展健康教育工作；同时，也能使患者清楚自己的护理目标，促使其积极参与疾病管理。该模式的优势在于健康教育目标明确化、程序化，体现了宣教工作的计划性、目的性[13-14]。

2.1.2 全程健康教育模式

全程健康教育模式是一种贯穿于患者整个治疗阶段的较为高效的护理手段，这种教育模式融入了延续护理的理念，强调对病人进行“门诊-住院-出院后”连贯的教育[15-16]。方柳华等[16]的研究指出，全程健康教育可增加GDM孕妇对疾病的了解、促进血糖优化。方春燕等[17]的研究中指出全程健康教育不但可提高患者在院期间治疗效果，而且可加强患者出院后遵医行为和治疗依从性。全程健康教育模式的优点主要是对出院患者进行跟踪随访，相对于以往传统单一的健康教育模式而言，这种入院、住院、院外随访一体化的健康教育形式更具延续性和持久性[16]。但是患者院外教育仅仅局限于医院护士随访是不够的，需要更多的社区护理人员参与其中。

2.1.3 联动式健康教育模式

联动式健康教育是一种医-患-社区-家庭共同参与的健康教育模式[18]。从某种意义上来说，联动式健康教育模式是对全程健康教育模式的一种补充，弥补了全程健康教育模式中对患者院外教育的不足。夏风华等[19]的研究中，与对照组相比，接受联动式健康教育的干预组其血糖达标情况、疾病认知水平和妊娠结局明显具有优势。李亚冬等[20]也指出，医院—社区综合血糖管理在GDM患者中具有良好的应用效果。联动式健康教育强调医院与社区之间的紧密合作，通过建立社区健康记录，为医院、社区及患者搭建交流平台，使患者在出院后仍可获得延续、全面的健康指导。该模式为GDM患者的延续护理提供了保障，但是需要医院与社区服务医疗机构之间具备一定的协调合作关系。

2.1.4 参与式健康教育模式

参与式健康教育（Participatory Health Education,PHE）是让受教育对象通过“参与—赋权—自我发展”的实现过程来达到提高健康知识和促进健康行为目的的一种模式[21]。任春吾等[22]对GDM孕产妇实施PHE，教育者首先对观察组孕妇的健康状况和疾病相关知识进行了评估，教育者、孕妇及其家属共同分析和讨论了存在的问题，并共同制定健康教育措施，结果发现观察组患者具有良好的健康行为，观察组母乳喂养率为73.33%，明显高于对照组的51.67%；观察组孕妇并发症发生率为16.67%，明显低于对照组的43.33%。陆巧葱等[23]的研究结果也指出PHE在GDM患者应用中的效果。PHE是一种“自下而上”的教育模式，该模式体现了“发现问题、应对问题、解决问题”的思维方式，具有针对性强、形式多样化的特点[22-23]。

2.1.5 以问题为基础的健康教育模式

以问题为基础(Problem Based Learning,PBL)的教育模式是一种以学习者为中心，以教育者为协助的启发式教学模式[24]。朱瑞丹[25]的研究中对108例观察组的GDM孕妇给与PBL式健康教育干预，主要是基于患者问题制定PBL式健康教育方案，结果显示观察组和对照组患者的治疗依从率分别为90.74%和80.43%，且观察组的FBG和2hPBG水平更加理想，这与孙珊珊等[26]的研究结果一致。PBL教育模式打破了传统的填鸭式教育方法，在该模式的健康教育中，医护人员只是起到“协助和引导”的作用。该模式以患者的问题为导向，以问题的解决作为教育的目标，让患者能更有效地掌握实际问题解决能力，发挥健康教育的效能[27]。

2.2 根据指导理论不同的健康教育模式

2.2.1 基于知信行理论的健康教育模式

知信行(Knowledge Attitude Practice,KAP)理论是改变人类健康相关行为的重要理论之一。该理论模式认为知识是个体执行健康行为的前提，信念和态度是行为变化的重要动机，三者具有连续渐进的关系[28]。王军霞[29]的研究中应用该理论给与干预组GDM孕妇营养健康教育，结果显示干预组营养健康知识掌握程度评分和健康教育指导总依从率分别为（92.5±2.6）分和97.4%，明显高于对照组的（75.6±2.9）分和75.6%。颜秀英等[30]的研究中也指出，知信行护理干预可提高GDM患者的自我管理能力，缓解患者焦虑症状，有效改善患者的妊娠结局。该模式要求患者掌握一定的疾病相关知识，重视患者对所掌握知识的积极思考，拥有积极的态度去促进健康行为的改变。

2.2.2 基于健康信念理论的健康教育模式

健康信念模型(health belief model,HBM)是指应用社会心理学方法来解释健康相关行为，强调信念是人们采取健康行为的基础和动因[31]。该模型由5个模块组成：感知疾病易感性、感知疾病严重性、感知益处、感知行为障碍和自我效能感。国外学者Tawfik[32]进行的RCT试验中，干预组的103名GDM患者接受了基于HBM的健康教育，结果显示干预组患者的知识、信念、自我报告的行为做法和产后体重与对照组相比得到明显改善。国内学者李雪[33]的研究也指出，采用基于HBM的护理干预组GDM患者对疾病相关知识掌握、血糖控制和焦虑等情况明显优于一般护理指导组。HBM强调以改善患者健康信念为目标，让受教育者意识到造成疾病不良结局的易感因素，通过激发内在动力，建立实施健康行为的信心，使受教育对象主动采取健康的行为。但该模式要求患者了解疾病可能带来的风险，这可能会加重患者的心理压力。因此，在实际应用中，要根据患者接受能力而定。

2.2.3 基于保护动机理论的健康教育模式

保护动机理论(Protection Motivation Theory,PMT)是Rogers等于1975年基于健康信念理论发展而来的，是行为改变的主要理论[34]。该理论模式认为可以通过对个体的威胁评估（严重性、易感性、内部回报、外部回报）和应对评估（反应效能、自我效能、反应代价）来深入分析行为转变的内在机制和过程。杜玉[35]的研究中，对干预组44名GDM患者实施了基于PMT设计的健康教育计划，内容包括强化严重性和易感性、削弱内部回报和外部回报、改善反应和自我效能及降低反应代价等，结果表明干预组孕妇的自我照顾能力和血糖控制水平明显优于对照组。陈洁等[36]通过研究发现应用PMT的护理干预可改善GDM患者的自护能力、妊娠及新生儿结局。

2.2.4 基于Orem自护理论的健康教育模式

Orem自护理论的核心是自理缺陷理论，包括完全补偿式、部分补偿式和支持性-教育式护理系统[37]。该理论强调以自我照顾为核心,其主张让患者学会自我护理、提高自护能力。罗选红[38]等对试验组32名GDM患者给与Orem自理模式护理，具体表现在对7例接受胰岛素治疗的患者给予部分补偿系统，对饮食、运动治疗的患者给予支持-教育系统，干预后患者的血糖水平、妊娠结局和新生儿结局与对照组相比均具有显著性差异。王河琴等[39]的研究指出，Orem自我护理模式健康教育对改善GDM患者糖尿病相关知识、血糖控制情况和减少产科并发症具有重要意义。该模式强调需要护士评估患者的自我护理知识、动机和技能，并确定她们的自我护理需求，根据患者的能力和局限性选择恰当的护理系统。

2.3 根据辅助人群不同的健康教育模式

2.3.1 同伴教育支持的健康教育模式

同伴教育指面临相同健康问题的人通过交流在共同分享健康相关信息、观念或行为技能，以促进健康教育目标的实现[40]。在临床实际工作中，医护人员由于工作时间及精力的有限，同伴在健康教育中的作用已被广泛关注。王佳等[41]的报告中，对干预组首先选拔并对同伴教育者进行培训，然后由同伴教育者对组内成员进行GDM的饮食控制、运动方案、血糖监测及心理护理等方面的健康教育。结果显示，干预组的自我效能和血糖控制水平明显优于接受传统健康教育的对照组,这与唐晓梅等[42]的研究结果一致。另外，邹红等[43]也指出，同伴教育可以改善GDM孕妇的自我护理行为。该模式中宣教者和受教育者之间具有共性或相似性，更易于沟通和交流，具有经济性、文化适宜性及易接受性等优势。但是如何发挥已接受培训的同伴教育者在患者疾病管理中的长久作用仍值得进一步探索。

2.3.2 鼓励家属参与的健康教育模式

家属参与是指对患者及家属共同进行健康指导，强调调动家庭成员的有效力量，充分利用家庭资源，该模式将健康教育延伸到照顾者[44-45]。林晓晓等[44]的研究中对实验组64例GDM孕妇进行了为期8周以家庭为中心的健康教育，对患者和家属分别进行治疗方法、饮食、运动及血糖仪和胰岛素使用等方面的教育培训，并加强对家庭成员在健康教育中如何与患者共同实现健康教育目标方面的培训，结果显示实验组患者血糖控制水平和自我效能明显优于对照组。另外，胡桂风等[45]的研究中对GDM患者应用MUST健康教育模式:产科医生为总管理者(Manager,M)、家属为督促者(Urger,U)、孕妇为自我管理者(Self-manager,S)、糖尿病专科护士为教育者(Teacher,T)。结果显示观察组患者的疾病相关知识、血糖情况、妊娠并发症均优于对照组。在GDM患者的健康教育中鼓励家属的参与，一方面可以使患者获得足够的家庭支持，促进健康生活方式的养成，利于健康教育的开展；另一方面，由家庭成员对患者进行教育、指导，并起到监督的作用，可以使患者更加积极主动的配合治疗和管理疾病。

2.4 根据大众传媒方式不同的健康教育模式

2.4.1 以看图对话工具作为传媒方式的健康教育模式

糖尿病看图对话工具(Diabetes Conversation Map Tool,DCMT)由国际糖尿病联盟(Internation Diabetes Federation,IDF)于2005年首次推出，包括“与DM同在”、“什么是DM”、“健康饮食与运动”以及“与胰岛素合作”4张图；2007年美国糖尿病学会(Americation Diabetes Association,ADA)在此基础上将DCMT发展到5张图，其中第5幅图是专门为糖尿病孕妇设计的[46]。周丹等[47]的报告中，利用DCMT对实验组47例GDM患者进行授权教育，结果发现患者的授权能力、血糖情况及产后母儿情况监测指标均优于对照组。孔敏[48]、纪雪梅[49]等的研究中也说明了DCMT在GDM患者中的应用效果。DCMT生动形象地将糖尿病相关知识和图画联系在一起，教育过程中以小组讨论互动的方式鼓励患者表达、思考，患者可以很容易地了解疾病的不同方面，并将其与个人实际情况紧密结合，使患者更好地参与到糖尿病自我管理中[46]。但是该工具的内容有限，需要教育者针对患者具体情况丰富其内容，并且其实施效果与教育者对图画的理解和表达有重大关系，教育者应具备一定的沟通和理解能力，教育者作为促进者需要接受相关方面的培训。

2.4.2 以远程医疗作为传媒方式的健康教育模式

随着互联网信息技术的快速发展，利用网络服务的远程医疗技术被应用于GDM患者健康教育中。有研究者[50]使用手机微信平台管理系统为GDM患者提供营养健康指导，患者通过微信平台获得产科医生和合格营养师提供的GDM信息和个性化的饮食建议，并持续获取与饮食健康教育有关的文章，结果发现基于智能手机的微信平台远程医疗系统可以很好地控制GDM患者血糖、改善GDM患者的围产期结局。Johnson等[51]通过发送短信的形式对GDM患者实施血糖目标、健康饮食、坚持服药和身体活动等方面的健康教育，结果显示GDM患者认为这种每日短信的健康教育方式是可以接受和可行的，患者可以更好地管理血糖，满意度较高。Sayakhot等[52]的研究中，对干预组的GDM患者在集体教育课程干预的基础上加上基于网络的教育干预，结果表明提高网络在线教育干预可明显改善患者的疾病有关知识。赵正清等[53]应用移动居家APP护理平台对GDM患者进行教育管理，发现患者自护能力提高、心理状况和生活质量改善，与对照组相比，有明显差异。基于网络服务的远程医疗系统健康教育模式可以突破时间和空间上的限制，有助于满足GDM患者对糖尿病服务日益增长的需求。

3 小结与展望

综上所述，随着健康教育工作的开展，国内外研究者针对GDM患者探索出了多样化的健康教育模式，虽然各种健康教育模式侧重点不同，但经过实践均起到了良好的作用。然而，现有的针对GDM患者的健康教育模式研究仍存在一些不足：①在目前的研究中，大样本高质量的研究较少；一些研究时间短，样本量小，健康教育的长期影响还有待进一步确定；②目前大部分研究是针对住院GDM患者，对门诊或社区GDM患者的健康教育研究较少；③对GDM患者的健康教育评价标准不一致；对健康教育的成效指标缺乏关于成本效益的评价。在未来的研究中应注意弥补上述研究的不足。同时，应积极探索健康教育的新方向，建立健康教育的新型模式；在患者健康教育需求全面评估的基础上，采用多种健康教育模式相结合的方式积极开展GDM健康教育工作，为更加有效地控制GDM患者血糖、改善妊娠结局提供新的渠道。