我国城乡基本医疗保险一体化研究

刘贵军

中图分类号：R197.1 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2019）11-158-02

摘 要 一直以来，我国针对医保问题，特别是城乡医疗保险“一体化”改革方面的研究十分重视，而城乡基本医疗保险实现一体化的启动，也恰恰体现了医保体制改革的重要性。目前我国城乡医保规划进程正处于稳速上升阶段，在我国一直以来的国情大环境下，统筹做好医保各项重点工作，整理完善改革中遇到的重点、难点问题，深入民心的落实医疗保险一体化工作是最终的研究方向。本文就我国城乡基本医疗保险一体化的改革进行研究，从而探究出针对城乡医保体制改革的一系列促使人民生命健康得到保障的有效机制。

关键词 城乡医疗保险 一体化 体制改革

我国在人口基数大环境下，最根本的社会核心保障系统就是医疗保险保障系统。根据大量实践表明，医疗保险一体化改革，大大缓解了之前我国出现的“看病难不敢看”、“治病贵不敢治”问题。百姓通过医疗改革能够更好地接受医疗服务，从而整体提升人民生活的幸福感，促进社会和谐稳步发展。

一、城乡基本医疗保险一体化改革特点

（一）医疗保险制度的强制性

城乡基本医疗保险一体化改革是我国针对城乡居民建设以及居民保障采取的政策行改革，它具有强制性的特点。这一特点的存在，使得医疗保险一体化制度内的一切举措能够得到很好的发挥，受到国家监管监督落实，高效地完成体制改革的重要目标。医疗保险一体化改革制度的强制性，还能够通过我国的法律得到体现，法律通过明确说明的方式使得城乡居民参与医疗保险的范围得到一个统一的明确。我国城乡居民可以通过医疗保险一体化改革强制性特点，了解到自己实际情况如何参保，起付保险金的金额水准以及报销程度。这一特点也很好的辅助了我国医疗保险全覆盖的改革方向，为实现全国医疗保险全覆盖的目标提供政策保障。

（二）医疗保险一体化改革制度的相互助力性

在医疗保险制度中，由于参保人员的情况不一，一些疾病并不能得到很好的补助，所以导致一些城乡居民的特殊疾病并不能第一时间得到有力的保障。而医疗保险一体化改革中，就有一点主要针对这类情况的特性。通俗地讲就是多人共助，共同助力。同时，我国医疗保险正在面临基金收支平衡的压力，医疗服务违规行为多发等多方面的挑战，因此如何充分利用大数据也是当前医保需要重点研究的课题。在“同病同治同价”问题上很好的体现相互助力性的特点，此外这一特点也能够很好的平衡医疗保险制度中收支平衡的问题。只要保险基金管理和运作得当，医疗保险一体化改革制度的相互助力性就能起到良性的助推作用。制度的存在能够将保险费用积聚起来，作为后续的筹备资金，能够通过建立保险基金制度，在遇到重大疾病的时候，发挥资金续航作用，使得城乡居民能够放心治病，早日获得健康，这也是相互助理性的最好体现。

（三）医疗保险一体化改革的公益性和福利性

目前阶段我国的医疗保险费用主要来源政府以及社会各界的资金筹集，在个体发生重大疾病或者残疾等问题的时候能够充分保障其治病就医。政府采取相应资金补助的方式进行医疗保险一体化建设，体现了改革制度下的公益性以及福利性。当然，我国城乡基本医疗保险一体化改革也是具有公平性的，医疗保险制度作为社会保障体系中不可或缺的一部分，也相应地采取公平性原则，使得人人能够得到最大医疗保障。

二、一体化改革过程中存在的可预见性问题

（一）思想认识有待提高

在我国城乡居民医疗保险一体化改革中，由于参保人逐渐年轻化的趋势，导致年轻人参与医疗保险的意识较低。我国基本医疗保险对于百姓的宣传和引导一直都有欠缺之处，使得多年来“医保难”、“医保少”、“医保慢”问题一直得不到正视。甚至一些“保大病，舍小病”的思想误区导致逆向选择的风险加大，城乡居民自费看病比例较高，不利于城乡基本医疗保险一体化改革的发展。另一方面由于我们大部分城乡居民以及各级干部对于“一体化改革全面实施”、“医疗保险一体化已经进城乡”、“我国城乡基本医疗保险一体化已经达到全覆盖”等误区，导致改革效果达不到预期目标，甚至直接造成有些区域的医疗保障服务水平达不到我国最低保障标准。所以人们的思想认识还有待提高，这一点成为改革过程中存在的可预见性问题之首。

（二）机制有待进一步改进

随着改革不断推进，城乡基本医疗保险一体化建设形成了两极分化的现象，也就是先进地区能够实现医保运行机制，而落后地区还需要繁琐的程序进行医疗保险的管理。医保与医保之间难以衔接，医保制度之间不能及时有效地进行互转，从而导致系统封闭，进一步导致城鄉基本医疗保险一体化改革遇到瓶颈。

（三）覆盖面需进一步扩大

我国城乡基本医疗保险一体化改革是为了实现医保全覆盖，只有全面针对性的覆盖城乡居民，此次改革才具有意义。在努力做到医疗保险服务全覆盖的同时，需要充分考虑定点医疗机构以及定点医疗团队等的设立是否满足需求。同时，我们也要充分考虑到城市发展速度过快，而城乡发展相对较为缓慢的节奏差异，所以我们要平衡区块发展，通过组织管理进一步加强，衍生并推行更多切合实际的医疗保险模式，从而扩大覆盖面，只有真正实现高覆盖的医疗保险一体化改革制度，才能更好地提早完成我国实现全国覆盖医保问题的总目标。

（四）服务水平有待提高

由于多种医疗保险模式下的管理机制不同，导致在报销程序、报销结算路径、支付方式等方面出现多种多样的情况，难以互相兼容。在城乡基本医疗保险一体化改革工作中，由于存在互助性，很多保险基金需要通过转移、聚合等方式进行医疗保险报销，所以更加需要服务过程的兼容性。改革过程中直接体现在窗口服务中，繁杂的手续，重复的步骤，大大缩减了城乡居民对于配合医保工作的热情，也大大消耗了窗口服务人员的工作积极性和服务质量，使得城乡基本医疗保险一体化改革初衷大大折损。也就是说，在医疗保险有关各部门管理中，往往会出现各自管理，貌合神离的现象，导致医保制度难以互通，从而扩散到落实医保时出现很多不及时报销的问题。

三、城乡基本医疗保险一体化改革新举措

（一）“医疗+保险”高效聚合模式

围绕“以人为中心”，以“健康中国、健康城乡”为口号，将“医疗+保险”高效的聚合在一个模式下，实现让人人享有精准、便捷、信任的优质医保服务，使得每一位城乡居民都能够轻松解决医保问题，“让看病更省钱”的意识深入民心。医疗保险一体化改革除了包括对城乡居民对于基本医疗保障服务资金需求之外，还包括如何利用现有资金提高保障资金利用效率。重点将工作重心转移到缩小城乡医疗保险制度的差距，探索新的支付方式，提高实际参保率。让“大处方”无处藏身，“同病同治同价”医疗保险服务在路上。

（二）找准定位并实现基本医疗保险制度的衔接办法

我国应该根据目前阶段面对的各方面压力，合理引导城乡居民对于基本城乡医疗保险的预期心理需求，使得百姓能够正确的认知基本医疗保险改革的真正意义所在。此外，由于一些城乡区域碎片化现象严重，统筹层次比较低，况且我国关于医疗保险统筹层次已经多年没有发生实质性变革，所以医疗保险一体化改革过程中就需要在统筹转移以及身份之间转移的过程中出现的制度衔接问题进行新的探索。结合当地城乡实际情况，为城乡居民在基本医疗保险制度内与其他类似于新农合等制度之间进行转移提供政策依据。

（三）优化经办服务并正视改革挑战

改革中对于城乡基本医疗保险的经办服务进行了进一步的统一管理，将经办流程逐一简化，优化服务流程，构建“一体化服务管理体系”，实现与互联网对接，提升健康信息服务和大数据应用能力。到未来三年，城乡人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本覆盖全国人口并实现信息动态更新，推进健康医疗大数据应用。做到联网就能办理，全面实施“互联网+”健康医疗服务，建设互联互通的城乡健康信息平台。此外在改革过程中还遇到了很多挑战，首先一方面是人口老龄化带来的旺盛的服务需求。当前，在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗需求快速释放以及医疗费用不断攀升的大背景下，这无疑是给我国的卫生资源以及服务供求带来很多压力。第二方面是来自新型城乡化的挑战，流动人口增多，导致健康因素成为不确定性因素，使得优化医疗卫生资源配置需要更高标准。第三方面是疾病谱变化的挑战，发展中国家的典型疾病，如肝炎、结核等传统传染病防控形势仍然严峻。此外，经济社会转型中居民生活环境与生活方式快速变化，慢性病成为主要的健康问题。我国现有慢性病患者超过2.6亿，慢性病所导致的死亡占总死亡的86.6%，导致的疾病负担超过疾病总负担的70%。第四个挑战则是“构建多层次社保体系的压力”。例如养老保障、医疗保障、社会救助、住房保障等，这些都属于多层次的社保体系，其中医疗保障又需要很多层次，包括基本医保、补充商保、医疗救助、慈善救助等。多层次的保障体系能够满足不同人群的保障需求，但目前我国的多层次保障体系并未建成，基本社保压力大，而后续的保障制度并未跟上，离“完善”尚有一定距离。这些都是需要去正视的改革挑战，面对全球化的发展趋势，我国城乡基本医疗保险一体化改革需要各方面兼容，做到尽善尽美。

四、结语

我國城乡基本医疗保险一体化改革是需要在大量实践下一步步进行的，想要真正实现改革后医保问题得到良好改善的目标，就需要我们充分统筹居民层次，实现参保人数最大化，最广化。只要做到体察民情、合理安排、整合创新中的其中一项环节进行严格的把控，就可以有效地落实城乡基本医疗保险一体化改革的工作。不断实现城乡统一、全国统一的医保“新愿望”，做到彻底的改变医保难现状问题，就可以很大程度地保障我国城乡居民切实体会到改革的成果，有保障的安心生活。

参考文献：

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