吲哚菁绿清除试验在肝移植患者中的应用进展

胡正斌，周鑫，熊艳，彭贵主，叶啟发，2（.武汉大学中南医院，武汉大学肝胆疾病研究院，移植医学技术湖北省重点实验室，湖北 武汉 43007；2.中南大学湘雅三医院，卫生部移植医学工程技术研究中心，湖南 长沙 4003）

当机体生理负荷加重时，肝脏可以额外动员的潜在能力，以及各种致病因子造成肝脏损伤后自我修复且再生的能力，统称为肝脏储备功能［1］。目前临床上评估肝脏储备功能的方法有很多种，主要分为肝功能静态检测及肝功能动态检测。肝功能静态检测包括临床上使用最普遍的肝脏血清生化检查，以及肝脏影像学评估和肝功能评分系统。而肝功能动态检测最常用的方法是吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）清除试验［2］。ICG清除试验主要应用于评估肝脏肿瘤的切除部位及大小，而在肝移植领域中相关报道较少［3］。本文就ICG清除试验在肝移植患者中的应用进行综述。

1 ICG评估肝脏储备功能的原理

目前最为常用的肝功能储备分析设备是DDG-3300 K肝功能储备仪，该设备应用脉搏光度分光法的原理，在805 nm和940 nm波长处检测血液中ICG的浓度，自动生成ICG 15 min的滞留率（ICG rate 15，ICGR 15）和血浆清除率（K值）［4］。由于肝细胞的功能和肝细胞受损的量决定了ICG代谢的速率，因此通过从ICGR 15和K值可以进阶评估肝细胞的总量，从而反映肝脏的储备功能［5］。

ICG是一种红外感光的深蓝绿色染料。在血液中与血清蛋白结合，被肝细胞高选择性、高效的摄取，不参与肝-肠循环，也不从肾脏排泄，以游离的形式分泌到胆汁当中并排至肠道，最后经粪便排出，没有其他的不良反应［6-7］。单位时间内肝细胞摄取的ICG量能直接反映出肝脏的血流量以及肝细胞的活性状态［8］。在静脉内注射ICG后测量ICGR 15或者ICG最大清除率（ICGR max）来作为评估肝脏储备功能的标准。肝功能静态检测法在临床上的应用较为广泛，但具有明显的局限性。比如肝脏血清生化检查反映的是肝实质损伤程度和静息状态下的肝细胞代偿情况，它不能敏感的预测移植术后并发肝功能衰竭的潜在危险。而选择转氨酶、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间等参数作为判断肝功能状况的指标时，则存在降低肝脏储备功能评估准确性的风险［9-10］。

2 肝脏储备功能评估在肝移植手术当中的意义

2.1 肝移植术前：肝移植术前对患者肝功能进行检测时，主要采用静态检测法。其中肝脏血清生化检查尤为重要，如丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶以及凝血酶原时间等相关检测指标，均能够有效反映患者的肝功能状况，为判断是否适合实施肝移植手术提供重要依据［1］。肝脏影像学检查同样也是术前肝功能静态检测的重要手段。彩超、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学检查，可以对患者的肝脏形态学特征进行评价，以便根据患者的具体情况来制订适宜的个体化手术方案。此外，肝功能系统评分也是一项重要的参考依据。常用的肝功能系统评分包括Child评分和终末期肝病模型评分。

ICG清除试验是一种针对全肝的肝脏储备功能的动态评估方法［11］。除了注射ICG色素和采血检查血红蛋白外，其他操作均为完全无创，而且操作简单、方便，检测速度快、准确率高，是目前国际上最常用的肝功能定量检测手段。但是肝脏的血流量影响着ICG排泄的快慢，因此门静脉癌栓、动静脉瘘、胆红素的水平、血管扩张剂以及胆汁排泄分泌障碍等都影响着肝储备功能检测的准确性［7］。因此，即使ICG肝功能储备仪对患者肝功能状况的评估具有较高的敏感度，临床上也不能仅仅依赖于ICG清除试验结果来对患者的肝脏情况给出结论［12］。

应用肝功能储备仪，通过ICG清除试验来评估亲属活体供肝肝脏储备功能，指导亲属活体供肝切取的大小和部位，从而减少供者的手术风险。也可用于自体肝移植术前评估，确定术后保留的肝脏体积。而全肝移植术前的肝脏储备评估主要用于肝硬化合并肝占位性病变，保留肝能否代偿患者的正常的生理功能，因此进行ICG清除试验检测具有非常重要的意义。

2.2 肝移植术中：对于正在接受肝移植术的患者，在手术过程中通常运用肝功能储备仪检测法对其肝功能进行监测，该方法同时还可以监测患者心脏的血流，为手术安全情况提供重要信息［6］。

同种异体肝移植、自体肝移植、亲属活体供肝切除以及肝癌肿瘤切除术中均会阻断肝门，可能会出现一定程度上的肝脏缺血/再灌注损伤，因此，评估肝脏储备功能在此过程中是至关重要的［13］。移植术中采用ICG清除试验可精确地评判移植术后患者是否出现原发性移植肝无功能，以及监测剩余肝脏能否代偿机体正常的生理功能［14-16］。

2.3 肝移植术后：同种异体肝移植患者术后需终身服用免疫抑制剂，因此肝移植术后患者必须定期复诊，结合肝功能动态与静态检测的结果来对移植肝的功能进行综合评估，使得医务人员能够更全面地了解患者肝移植术后移植物生存状况和相关药物的不良反应以及并发症的发生情况。与临床上最常用的肝脏血清生化检查进行对比，ICG清除试验能够作为肝移植术后患者移植肝脏功能恢复的预测指标［17］。同时也能早期预测术后移植肝发生肝功能衰竭风险的高低［18-19］。特别是肝移植术后严重灌注性损伤、原发性无功能、严重排斥反应、原发性疾病复发（如乙肝、丙肝等）的肝功能失代偿具有重要参考价值［20-21］。

3 小 结

肝功能储备检查广泛应用于肝内外科领域，对严重肝功能失代偿、肝外科手术的安全评估具有重要意义。肝移植术作为肝脏终末期疾病的首选治疗方式，但其仍存在一定的局限性。例如成人活体肝移植供肝切除存在着供受肝体积精确评估的限制，采用尺寸较小的肝脏进行移植，可能会并发肝功能不全和门静脉血容量不足，进而导致患者发生门静脉高压和肝实质损害，因此对供肝的肝脏储备功能评估是必要的［22］。自体肝移植保留肝脏体积的计算更有赖于肝储备功能的检查、评估。

使用肝功能储备仪，采取ICG清除试验的方式来评估供肝的肝脏储备功能，指导亲属活体供肝切除的大小以及切除部位，可以减少供者的手术风险［23］。乙肝肝硬化合并肝占位性病患者通过评估患者的肝脏储备功能可以有效的预防术后并发肝功能衰竭。目前，ICG清除试验已经在国际上被认可，并广泛应用于临床实践当中，它可以更加安全、准确地评估肝移植术前受体的肝脏储备功能，也能早期预测移植术后发生肝功能衰竭风险的高低。肝功能储备用于肝移植术后移植肝储备功能检查，其适应证和检查时机有待进一步规范。