肾移植术后诺卡菌感染患者的护理

丁新波，邓澜，胡芬，郑安龙，张儒涵（武汉大学中南医院重症医学科，湖北武汉 430071）

诺卡菌（Nocardia）是一种条件性致病菌，广泛存在于海水、淡水、灰尘、土壤及腐物中，可导致条件性感染，引起皮肤、呼吸系统、中枢神经系统及全身播散性感染［1］，主要病理表现为化脓性或肉芽肿性改变，常发生于免疫缺陷人群如肾移植、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、长期使用免疫抑制剂或激素治疗的患者［2］。肾移植患者长期处于免疫抑制状态，易出现诺卡菌感染，患病率约为0.4%～1.3%，死亡率可达16.7%［3］。及时诊断、正确治疗及精心护理是改善患者预后的关键。2018年11月，本院重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）对1例肾移植术后诺卡菌感染肱骨骨髓炎患者进行护理，患者病情好转，现报告如下。

1 病例资料

患者男性，年龄43岁，既往高血压病史6年，2018年1月8日主因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”行同种异体肾移植术，术后恢复良好出院。10月患者无明显诱因出现左上臂肿胀、疼痛明显，伴有发热、畏寒，体温高达39℃以上。11月8日在肝胆研究院行X线显示左肱骨骨髓炎，给予双氯芬酸钠退热止疼处理，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，抗排斥反应药物剂量不变，未见明显改善。患者于11月15日在全麻下行骨髓炎病灶清除术 （左侧肱骨），清创+封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD），脓肿切开引流，外固定架固定术，左上肢伤口引流管1根，术后转入ICU监护治疗，保护性隔离，停用免疫抑制剂，加用丙种球蛋白20 g/d连续3 d冲击治疗。肾脏B超提示重度肾积水，行导尿术，缓解肾积水压力。17日患者出现呼吸困难，B超显示双侧胸腔积液、双下肺不张，胸部CT可见双肺弥漫结片影，考虑肺部感染，给予高流量氧气面罩吸入，鼓励床边活动，加强抗感染治疗，适当利尿。纤支镜灌洗痰培养及伤口分泌物培养提示可见诺卡菌，给予亚胺培南西司他丁钠、醋酸卡泊芬净、阿米卡星及复方磺胺甲唑片抗菌治疗。25日血气分析提示高血钾，限制钾摄入，给予降钾处理。考虑阿米卡星及磺胺存在肾毒性，调整抗生素方案为亚胺培南西司他丁钠及磺胺，磺胺疗程未到，暂不能停用。加用复方α-酮酸片、尿毒清、药用碳片护肾治疗，给予聚苯乙烯磺酸钙散剂降钾治疗。12月2日痰培养显示近平滑假丝酵母菌阳性，加用口服伏立康唑抗真菌治疗。12月4日患者在臂丛麻醉下行清创+ VSD术，左上肢引流管1根，引流淡红色血性液体。7日转出ICU，转入骨科治疗。

2 护 理

2.1 VSD负压装置的护理：VSD具有充分引流、控制感染、缩短治疗周期、促进组织修复及减少医务人员劳动量等优点［4］。置入VSD负压冲洗引流装置前，彻底清除周围坏死组织及髓腔内脓液，按创面大小形状修剪VSD敷料，创面止血后将其置入创腔最深部，确保充分填入，避免留有空隙，连接VSD与负压瓶并加压固定，负压维持在200～300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入VSD负压冲洗引流装置后，冲洗管使用密闭式输液器连接冲洗瓶，紧密连接并妥善固定，确保各管道通畅，根据引流液颜色调整冲洗速度，直至引流液清亮。每日更换吸引内胆及吸引连接管，及时倾倒吸引瓶内的冲洗液，定时检查VSD装置并每班做好床旁交接，及时记录冲洗液的量、颜色及性状。

2.2 用药观察及护理

2.2.2 阿米卡星是治疗诺卡菌感染的高度敏感药物，主要通过抑制细菌蛋白质合成发挥杀菌作用［6］，但其肾毒性较为常见。阿米卡星在体内不代谢，主要通过肾脏以原型排出体外，因此长期用药导致体内阿米卡星蓄积，肾小管上皮细胞变性坏死，肾小球滤过率降低，引发肾毒性［7］。阿米卡星为浓度依赖性抗生素，每日给药1次，并于30 min左右滴注完毕，可达到更高的峰浓度，并减少药物在肾脏中潴留，降低肾毒性发生的风险［8］。

2.4 发热护理：患者体温持续波动，最高达40℃，热型为间歇热。密切监测体温变化，在患者发热阶段每30～60 min测量体温1次，给予积极的降温措施。体温低于38.5℃时，在密切监测下不用退热药物，为患者进行温水擦浴或头部贴冰贴等物理降温。体温超过38.5℃遵医嘱口服退热剂或使用肛门退热栓，30 min后复测体温，并详细记录。患者发热后水分丢失过多，精神欠佳。鼓励患者多饮水，准确记录出入量，遵医嘱补充液体量，保持患者衣物干燥，避免受凉。

图1 患者血清钾浓度变化

2.5 呼吸道护理：俯卧位通气治疗有利于改善通气/血流比例，促进患者痰液的引流，改善患者氧合［10］。雾化吸入后为患者拍背排痰，每次双侧各8～10 min，根据肺部听诊、支气管镜及X线结果，协助患者取有效引流体位。摆放体位使引流支气管开口朝下，促进痰液在重力作用下流入气管、支气管而排出体外。每6～8 h平卧与俯卧交替更换体位，注意关节及其他空虚处加棉垫保护。引流后鼓励患者咳嗽，促进肺部痰液和坏死物咳出。

2.6 消毒隔离：肾移植术后患者的免疫力低下，需入住单人层流病室，行保护性隔离。每日早晚使用消毒湿巾擦拭床单位及物品表面两次，使用含有效氯1 000 mg/L消毒剂拖地2次，使用移动空气消毒机消毒空气2次。进入病室流程依次为洗手、戴口罩、一次性鞋套、手套、穿隔离衣、进入病室，严格执行无菌操作，接触患者前后严格执行手卫生。减少入室次数，各项操作尽量集中进行。减少入室人数，各项操作尽量单人完成，护理实施弹性排班，安排相对固定的护理人员，凡患呼吸道疾病者或咽部带菌者，包括工作人员均应避免接触病人，严格限制探视人员，减少和防止交叉感染的发生。患者所需的的体温计、血压计、听诊器等治疗护理用物均单独使用，每天更换高压消毒的床单、衣物等，使用专用病房清洁工具如拖把、水桶、抹布等，餐具、脸盆、水杯每次使用后烫洗消毒。

2.7 基础护理：患者置入VSD装置后，全天持续负压冲洗，采取被迫体位，自理能力为重度依赖，鼓励患者早期下床活动，每天下床活动30 min，改善组织氧合与肺功能，促进胃肠蠕动，加快胃肠道功能的恢复，减少卧床并发症，促进患者康复。给予患者气垫床，每隔2 h翻身拍背，按摩受压部位，受压部位给予海绵贴及软枕减压，翻身时避免推、拉、拖、蹭，防止压疮的发生。

2.8 心理护理：此患者病程较长，基础疾病多，起初诊断不明确，呼吸困难，患者有濒死感，对疾病的预后难以估计，多种因素使患者存在焦虑忧郁的负面情绪。责任护士应详细向患者介绍疾病的发病原因、相关因素、发病机制、治疗方案及影响预后的因素，每天遵医嘱使用镇静类药物，保证患者睡眠时间，减轻患者焦虑、担忧心理。责任护士及时与家属沟通，耐心讲解疾病知识及恢复情况，帮助和鼓励患者及家属树立信心，稳定情绪，以积极的心态配合治疗。

3 小 结

肾移植是治疗终末期肾病的有效方法［11］，由于免疫抑制剂的长期使用，患者免疫力低下，易出现诺卡菌感染。只有密切观察病情，加强综合治疗，提供精心护理，才能及早帮助患者缩短疗程，恢复健康。总之，肾移植诺卡菌感染骨髓炎临床表现不典型，早期的病原学检查、彻底的手术清创及抗感染治疗是成功的关键。