再次肝移植专家共识分享及经验

田大治（天津市第一中心医院肝脏移植科，天津 300192）

1 背 景

目前肝移植技术日臻成熟，术后5年生存率达70%，然而7.6%～19.4%的患者因某些原因导致移植物失功，例如肝短缺及边缘供肝等，再次肝移植成为唯一的治疗方法，但再次肝移植的效果仍不如首次肝移植。再次肝移植术后1、3、5、10年生存率为66%、61%、57%、47%。目前再次肝移植主要参照首次肝移植的围术期处置和手术操作方法，在适应证的选择、术前评估处置、手术处理和术后用药等方面，尚无再次肝移植的处置规范。

2 病 因

匹兹堡的一项单中心报道超过4 000例的肝移植病例，原发性移植肝失功（primary non-function，PNF）发生率为6.23%。本中心把扩大标准的供肝应用于相对较轻、MELD评分较低的患者，特别是重度以下脂肪供肝，其与非脂肪供肝预后无差异。显微外科技术大大降低了肝动脉栓塞（hepatic artery thrombosis，HAT）发生率，特别是儿童受者的HAT发生率。而介入技术的进步也使得一些HAT的患者得到有效的治疗。本中心采用术中取栓，取栓不满意的患者术中联合介入放置支架，联合术后抗凝，降低了术后门静脉血栓的发生率。

3 再次肝移植的手术时机

手术时机：① 术后早期，特别是PNF或HAT需要再次肝移植的患者；② 肝移植术后移植肝功能衰竭，或即将在未来数月内移植肝功能衰竭，或严重影响生活质量、营养不良等；③ 将年龄、胆红素、血肌酐、出凝血时间及MELD评分等做为是否再次肝移植的标准。

4 术前评估及准备

与首次肝移植比，除了评估心肺功能之外，应进行详细的放射学评估，明确受者的血管情况，包括肝动脉、门静脉和下腔静脉情况，以及周围脏器毗邻情况，术前制定周密的计划，确定手术方案，避免术中误伤其他脏器，选择合适的位置和血管进行吻合，并针对可能的情况，制定备选方案。

5 手术要点

手术要点：① 肝移植术后早期行再次肝移植术切除受体移植肝时往往不需要太多的游离，手术比较简单；② 术后远期行再次肝移植术时，由于致密的粘连和坚硬的瘢痕，应尽可能锐性游离，避免钝性游离。可以减少出血，避免重要脏器的损伤；③ 本中心采用剪刀锐性游离联合双击电凝止血的方法，较前相比出血减少，且层次更为清楚。

6 术后免疫抑制方案

对于再次肝移植来说，应根据再次肝移植的病因和患者的术前状况，来调整免疫抑制方案：① 术前状态差，酌情减少免疫抑制剂包括激素的用量；② 低免疫水平，长期服用免疫抑制剂，处于较低免疫水平，需减少用量；③ 排斥或自身免疫性肝炎复发，适当增加免疫抑制剂。