1例小肠部分切除术后并发高流量肠瘘患者的切口及皮肤护理

郑陈珊，黄丽明，韦海钰

（广西贵港市人民医院胃肠外科，广西 贵港 537100）

1 病例简介

患者，男，50岁，因腹痛7天，疼痛逐渐加重，于2017年5月23日以“肠梗阻”收入院。急诊行腹部平片检查提示肠梗阻，入院查体：体温36.3℃， 脉搏102次/min， 呼吸22 次/min， 血压125/75 mmHg，急危病容，精神差，皮肤黏膜苍白。触诊腹壁紧张，全腹压痛、反跳痛；全腹叩诊鼓音，有移动性浊音；听诊肠鸣音消失，频率0次/分。实验室检查：白细胞：26.7×109/L，红细胞：5.52×1012/L，血红蛋白：118g/L，白蛋白：40.0g/L。完善相关检查后进行手术，术中发现约有100cm的坏死肠段，行了坏死性小肠肠段切除术。术后12天发现手术切口正中有肠液渗出，出现肠瘘。医生每天换药6～8次，使用大量盐水、碘伏、双氧水进行冲洗，仍不能解决消化液侵蚀皮肤的问题，患者极为疼痛。后经采用新型伤口敷料换药联合造口袋和持续负压吸引的护理方法，解决了上述问题，患者的皮肤未再受到消化液侵蚀，减轻了疼痛，切口愈合良好，精神状态得到很大改善。6月29日，患者瘘口处渗液减少，瘘口周围皮肤损伤得到改善，改用两件式造口袋收集肠液，患者于7月12日带造口袋出院。出院修养半年后行了肠瘘修补术，术后未再出现肠瘘。

2 护理问题

2.1 瘘口周围皮肤水肿溃烂

患者肠瘘口每日有约500～3000ml的消化道分泌液经瘘口流出，消化液先填满手术后的伤口，再溢出侵蚀周围皮肤。切口长期处于浸渍状态，创面肉牙水肿，基底坏死组织增加，周围皮肤糜烂、红疹、剧痛，出现溃烂。患者皮肤出现水肿溃烂的原因是漏出液中含有胃液、胆汁、胰液及十二指肠黏膜分泌的肠液，呈碱性，具有强烈的刺激性和腐蚀性[2]。肠液直接刺激皮肤，产生粪水性皮炎。

2.2 腹腔引流管口有大量液体渗出

患者术后右侧腹部留置有腹腔引流管，由于有炎症渗出、患者低蛋白等原因导致管口处有腹腔引流液渗出，经常换药仍不能避免引流管周围皮肤被浸渍，出现大片红斑。

2.3 营养失调

患者每日从瘘口流出的消化液有500～3000ml，高流量肠瘘导致大量肠液丢失，会引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。禁饮禁食期间营养物质又不能经胃肠补充，导致营养失调。

3 护理措施

3.1 使用造口袋收集肠液，利用负压吸引减轻组织水肿，运用新型伤口敷料促进伤口愈合

造口用品及新型伤口敷料能保护切口周围皮肤，促进切口愈合。先用生理盐水棉球清洗切口及周围皮肤，然后用方纱擦干。需要注意的是，因为瘘口在切口正中间并且不断流出刺激性肠液，清洗过程中要使用纱布堵塞瘘口处，防止粪液及肠液污染伤口。清洗完后在伤口周围皮肤处涂抹造口护肤粉及保护膜保护皮肤，在伤口的两头用藻酸盐敷料填塞，再用防漏膏在伤口边沿进行封边，防止渗液漏出。由于患者手术后的切口比较大，而且长，没有足够大的造口袋进行粘贴，因此除瘘口外，切口的上面及周边贴水胶体敷料覆盖，给切口提供一个湿性愈合环境，加速肉芽生长，吸收渗出液，利于组织生长，减轻患者皮肤疼痛，也方便粘贴造口袋收集肠液[3]。

由于硅胶管不容易被周围组织压迫而变形，出现堵塞现象，其临床引流效果好较橡胶管好[4]，因此在距离瘘口下方1cm处放置一段材质为硅胶管的32号胸腔引流管，管长大约2～3cm。之后按瘘口的大小和形状剪裁造口袋底板，粘贴造口袋。将16号胃管的前端剪出多个侧空，从造口袋排放口处放入胃管，之后在造口袋排放口处用胶布把袋口与胃管缠绕好，胃管末端连接中心负压持续吸引。注意调整好胃管的位置，避免胃管侧空吸住造口袋导致肠液不能有效吸出，影响引流效果。利用造口袋及中心负压持续吸引能及时引流瘘口处的肠液，避免肠液对周边组织的刺激和腐蚀。在持续负压引流中，根据肠瘘液的流出量及黏稠度调节负压及吸引管，压力保持在大约100MPa。如果发现吸引管变扁，压力不断上升，查看是否是管道堵塞，应及时调引流管的位置，避免引流管侧口吸附住造口袋，或更换大一号的引流管。

经过上述换药处理，一周后，患者伤口两端基底组织100%红色，此时，患者切口局部张力仍比较大，阻碍了切口的正常收缩，影响了切口愈合。因此，对于切口两边使用胶布进行拉合[5]，使切口两端自然对合，加速切口两端被再生的上皮组织连结，加快了切口的愈合速度。具体做法为：在完成清洗伤口、使用湿性愈合敷料，按照上述方法对瘘口进行换药贴上造口袋后，使用3M胶布粘贴于伤口的左右侧皮肤，拉拢伤口，最后再接上引流管，调好负压。

3.2 腹腔引流管的护理

利用康乐保公司生产的两件式造口袋收集引流液，方法如下：清洗干净管口周围皮肤，用尺子测量两根引流管间的距离，根据引流管间的距离确定底盘裁剪的大小，底盘裁剪的直径比测量大1～2cm较合适。将引流管彻底消毒后，在管口周围皮肤红斑区涂抹造口护肤粉及皮肤保护膜，将两根引流管穿过底盘，由下而上撕开底盘粘贴纸，紧贴患者皮肤固定好，注意匆留有缝隙，防止渗漏，粘贴好底盘后再装上造口袋，之后用手按压2～3min，使底板粘胶与皮肤粘贴牢固。每次换药时，拆下造口袋，清洗管口处皮肤后，涂抹造口护肤粉及皮肤保护膜，再装上造口袋。根据底盘浸泡腐蚀的程度确定更换底盘的时间，当有渗漏、造口袋底盘与皮肤粘贴松动、患者皮肤不适时可随时更换。

3.3 营养支持

早期可使用全肠外营养能纠正水、电解质、酸碱紊乱等内稳态的失衡，维持患者正常代谢，改善患者营养不良。由于患者术后血红蛋白、白蛋白低，最低时血红蛋白39g/L，低于极限值，因此要输入红细胞，血浆以及人血白蛋白，减轻组织水肿，提高患者血红蛋白的含量值。后期患者肠道功能得到改善后，指导患者进行流质饮食，食用肠内营养粉等，促进肠瘘瘘口和伤口的愈合。同时，有效的应用生长抑素，因生长抑素极大地抑制了胃泌素、促胰液素等的分泌，降低了胃肠液的分泌量及分泌液中消化酶的含量，使胃液、小肠液和胰液的分泌量减少，胃肠蠕动得到抑制，从而使瘘口肠液溢出量减少，降低了对瘘口周围皮肤的损害，促进切口愈合[6]。

4 讨 论

肠瘘不仅影响术后切口的愈合，肠液的浸渍还导致瘘口周围皮肤受损，给患者带来身体上的痛苦和经济上的负担，同时给患者心理、情绪等方面带来不良影响。利用造口袋联合负压持续吸引能收集瘘出的肠液，减轻切口水肿，避免消化液浸渍瘘口周围皮肤。使用藻酸盐等新型伤口敷料进行换药处理，创造了利于切口愈合的湿性环境，促进肉芽组织生长以填充创腔，加快切口的愈合。同时使用3M胶带拉合切口，避免切口二期缝合，缩短切口愈合时间，促进患者早日康复。