1例高龄COPD患者PICC自返回血的探讨及护理对策

黄小琴，牟 英

（四川省宜宾市第二人民医院老年医学科，四川 宜宾 644000）

COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。以进行性呼出气流减少、呼气末肺容量增大、低氧血症、高碳酸血症和进行性肺动脉高压为特征[1]。三向瓣膜式PICC导管具有避免血液反流、空气栓塞及管腔堵塞的优点[2]。 COPD合并肺动脉高压患者因其血液流动学发生改变后可出现血液反流现象。我科1例高龄COPD患者出现PICC导管留置期间自返回血现象，为避免该患者发生相关并发症，我们对PICC导管自返回血原因进行探讨和提出护理对策。报告如下：

1 临床资料

艾国，男性，94岁，患COPD13+年，长期卧床，反复咳嗽、咯痰，痰不易咳出，CT提示：双肺下叶感染、双心房增大、肺动脉增粗-肺动脉高压，既往有PICC导管异位颈内静脉史。因肺部感染严重、饮食极差，需进行较长时间的静脉输液抗炎、营养支持，且外周血管穿刺困难，2017年4月10日在超声引导下置入巴德侧瓣膜4Fr 导管，置管过程顺利，退出导丝时导管末端自返回血，回血颜色暗红、无搏动性，胸片提示导管尖端位于第6胸椎。患者PICC留置期间先后发生3次导管内自返回血，并再次做胸片检查提示导管尖端位置仍位于第6胸椎。于2017年9月7日因肺部感染得到较好控制后停止治疗，并拔除PICC导管，导管完整无破损。

2 方法

患者取平卧位，手臂外展90°用B超探头选择粗直且无畸形、无闭塞的肱静脉为穿刺血管，确定位置后标记，测量导管置入长度：从穿刺点沿手臂静脉走向至右胸锁关节，再加3cm[3]。超声引导下MST进行穿刺，显示屏上看到血管内出现白色亮点且见回血从穿刺针尾部溢出，立即停止进针将导丝送入穿刺针内，将细导丝送入血管，细导丝外留10～15cm。在细导丝右方约0．3cm处皮下注射0．1ml利多卡因局部麻醉，用扩皮刀在细导丝上方作0．5cm小切口，将扩张器、插管鞘组件套于细导丝上并推送至血管内。退出细导丝，左手按压穿刺部位上方血管，右手分离扩张器、插管鞘组件，退出扩张器，将导管从鞘口处缓慢送入至测量长度，退出插管鞘，左右撕裂分离插管鞘。用B超仪探测导管是否进入颈内静脉，用抽有0.9%NS的20ml注射器检查导管回血情况后脉冲式冲管，退出导管内导丝，稀释肝素水正压封管，无菌透明贴膜覆盖穿刺处并加压固定，行胸片定位检查。

3 PICC导管自返回血原因分析

3.1 导管破裂

导管破裂使PICC导管瓣膜一侧的压力发生改变，引起回血。

3.2 肌肉收缩、舒张

肌肉收缩时，当导管中的压力超过瓣膜压力，部分封管液流到血管，肌肉舒张时导管弹性回缩产生负压，当负压超过瓣膜压力时，血液反流到导管。

3.3 导管瓣膜失去功能

PICC导管因其三向瓣膜的功能设计，避免了血液反流，但当一些因素导致瓣膜功能失常，将会引起导管内回血。

3.4 肺动脉高压

肺动脉高压以肺血管阻力进行性升高和右心功能进行性衰竭为特征的病理过程[4]。有研究表明多数慢阻肺患者合并轻度肺动脉高压[5]。COPD时因长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，使原来缺乏血管平滑肌的血管出现血管平滑肌，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的结构重组[6]。

3.5 胸腔压力增高

长期剧烈咳嗽可引起胸腔压力增高[7]，导致管腔受压后血流动力学发生改变，造成局部的乱流与湍流[8]。

3.6 上腔静脉压增高

慢性咳嗽可导致腹腔压力升高，而上腔静脉压力与腹腔压力明显相关，呈正比例[9]。

通过以上原因分析，该患者为高龄老年人，其肌肉收缩、舒张能力下降，且导管留置期间均严格按照PICC维护规范进行维护，治疗结束后导管拔出时处于完整状态，三向瓣膜功能良好，因此可排除导管破裂、肌肉收缩舒张、导管瓣膜失去功能等因素引起PICC导管自返回血。胸片提示导管尖端仍位于第6胸椎，以此可判断该患者PICC自返回血原因为COPD并发肺动脉高压和长期咳嗽引起胸、腹腔压力增高致上腔静脉管腔受压而压力增高后血流动力学改变。

4 护理对策

4.1 正确的PICC置入及规范的导管维护，保证导管三向瓣膜性能。

4.2 降低肺动脉压

给予持续低流量氧气吸入，减轻因缺氧引起肺动脉高压。缺氧可致使肺血管收缩、血管重构及原位血栓的形成，上述三者是肺动脉高压发生、发展的病理过程[4]。

4.3 中西医结合治疗，降低肺动脉压

遵医嘱静脉输入丹参川芎嗪100ml iv 30gtt/分 qd,阿托伐他汀钙片 20mg po qn，川芎嗪可降低肺动脉压，同时减少心肌耗氧量[10],研究表明他汀类药物除降脂外还具有抗炎、免疫调节、降低肺动脉压、改善肺动脉重构等功能[11]。川芎嗪与他汀类联合治疗，肺动脉压明显下降，肺功能改善[12]。

4.4 减少胸、腹腔压力增高的因素

对存在慢性咳嗽等胸、腹腔压力增高的患者，嘱其尽量减轻喘息、避免突发性的咳嗽，以免胸腹、腔压力急剧升高和上腔静脉压增高。必要时行氧气雾化吸入，稀释痰液。协助翻身拍背，指导有效咳嗽。

4.5 控制炎症，降低肺动脉高压的发生

遵医嘱合理使用抗生素，控制肺部感染，减少肺动脉高压的发生。COPD患者多存在全身的系统性炎症，炎症也是导致与加重肺动脉高压的原因之一。

4.6 及时处理PICC自返回血情况

严格执行床旁交接班，做到每班交接，严密观察导管自返回血情况，一旦发现导管回血，立即使用20ml0.9%NS脉冲式冲管、10ml注射器抽3ml稀释肝素液（10-100u/ml）正压封管。冲、封管液体量可适当增加，增加冲、封管液体量，可有效控制导管末端回血，严禁暴力冲管与封管[13]。

5 结 果

通过PICC导管自返回血的原因分析以及所采取的有效护理对策，该患者肺部感染得到控制，营养得到加强，无水、电解质失衡，顺利完成静脉抗炎、营养支持治疗，且未发生导管堵塞、深静脉血栓形成等并发症。

6 结 论

该患者虽然未发生PICC导管堵塞及深静脉血栓形成等并发症，但是相关的血液检验报告以及胸片留取不全面，无肺动脉高压相关的右心导管检查数据及超声心动图、胸片和CT追踪数据。能够证实该患者COPD合并肺动脉高压的数据不够完善，因此缺少相关的数据说明资料。同时不能直接说明是COPD合并肺动脉高压引起PICC导管自返回血。这些数据最终都是我们在以后的工作中需要学习和发展的方向。