1例770克早产儿肠穿孔的护理体会

苟维娜，马红侠，权蓉蓉，刘雪红，韩汪萍，帖迎春，王惠萍

(西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710004)

0 引言

超低出生体重儿(extremely low birth weight infant，ELBWI)指出生体重< 1000g，具有存活能力的新生儿。2006年美国，与2008年至2009年日本的ELBWI存活率均可达85.5%[1]。胡勇等[2]报道，四川大学华西第二医院2009年1月1日至2015年12月31日的ELBWI存活率为60.5%(78/129)。新生儿消化道穿孔病情严重，发病急，病情变化快，病死率高达40%∽90%。2019年10月15日由某医院转入我科一例770g出生仅两天，怀疑消化道穿孔的超低出生体重儿，入院治疗62天好转出院，出院时体重2020g。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿男，生后第2天，于2019年10月15日以“29+3周，生后2天”急诊转入我科，来时查体：P: 132次/分，R：69次/分，SPO2：85%，体温低，BP：56/31mmHg，体重：770g，早产儿外貌，营养发育差，面色发绀，可见鼻翼煽动及三凹征，刺激后哭声弱，呼吸表浅不规则，双肺呼吸音弱，腹胀明显，腹壁静脉显露，张力高。入院后立即安排X片及相关检查，X片显示小肠回盲部穿孔。立即急诊安排手术，术后呼吸机辅助通气7天，空氧混合仪吸氧14天后停止氧气。术后造瘘口红润，造口排便可，术后第2天母乳口腔护理，第3天开始肠液回收，第15天停止肠液回收。

2 护理

2.1 保暖

早产儿棕色脂肪和酶的储量少，如受冷、感染、低血糖、缺氧、窒息后使棕色脂肪产热过程受到抑制，导致体温下降。手术后我们将患儿置于辐射台保暖，保鲜膜覆盖维持湿度，使患儿体温维持在36.0℃-36.5℃，直至患儿出院前脱离暖箱，可以自己维持正常体温。

2.2 环境要求

美国环境保护署规定医院夜间噪音不得超过35分贝，白天噪音不超过50分贝，然而医院基本都未达到标准[3]，因此我们尽可能的为患儿营造一个安静、舒适的环境。病房关闭多余光线，暖箱覆盖遮光罩，挂遮光窗帘，医护人员说话声音小，脚步轻，监护报警声音小，操作集中、温柔。患儿后期病情平稳，撤离呼吸机后，身下放置“鸟巢”，营造类似母亲子宫的环境。

2.3 呼吸道管理

超低出生体重儿肺发育不成熟，口腔分泌物多，常口吐泡沫，咳嗽反射差，不易咳出，所以采取头高脚低右侧卧位，易于分泌物流出，达到体位引流的效果。责任护士每4h一次电动牙刷震荡背部、吸痰(按需)、翻身，及时清理口腔分泌物。制定预防呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的护理方案，实行集束化管理。国内有研究显示：集束化护理干预在减少呼吸机相关性肺炎方面效果显著[4]。分析VAP降低原因，可能主要与体位干预有关。将床头抬高，有利于促进胃的排空及胃内容的消化，可以有效避免床头太低导致误吸、呕吐等的发生。在空氧吸入期间，也可以用无菌柔软的小毛巾垫于肩胛下，使其抬高2-3cm，颈部仰伸，呈“鼻吸气”位，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物[5]。

2.4 预防感染

2.4.1 专人护理，单间隔离

专人护理，单间隔离，24h心电监护。护师以上、主治以上资质护理、诊察患儿病情，其余人员勿进入病房、勿触碰患儿及其床旁所有物品。接触患儿前后、患儿床单元周围物品、仪器前后严格执行手卫生规范，患儿所有物品专人专用。

2.4.2 严格执行消毒隔离措施

病房每日通风2次，每次20-30min，床单元整洁，每日更换被褥或污染时随时更换，污染被服灭菌处理。住院每7天更换一次暖箱，对暖箱进行拆卸式终末消毒处理。患儿使用中的暖箱、心电监护、注射泵、呼吸机等仪器外表面，每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒一至二次，污染时随时清洁消毒，暖箱湿化液使用的灭菌注射用水每日更换。呼吸机管道每7天更换一次，更换后的管道统一送供应室灭菌处理。呼吸机冷凝水有大量病原菌繁殖，细菌数达105cfu/mL，冷凝水应进行无害化处理。李铀氢等[6]报道，冷凝水应倾倒于含有有效氯为2000mg/L的消毒液的有盖塑料桶中，并盖好盖子，倾倒冷凝水时应戴手套，当冷凝水达到或超过1000mL时或超过24h应重新更换消毒液。冷凝水积水杯应处于呼吸机管道的最低处且垂直于地面，避免冷凝水倒灌入呼吸道。

2.4.3 尽量减少侵入性操作，注意皮肤黏膜的保护

尽量减少侵入性操作，注意皮肤黏膜的保护。做好眼、口、脐、臀部皮肤护理，对可能发生皮肤损伤、压疮的地方，贴水胶体辅料，保护局部皮肤。静脉通路选择肘正中静脉，置入中心静脉导管(Peripheral central venous catheter was inserted，PICC)。病区组建有专业的PICC小组，PICC导管置入、日常维护等，均由专业团队操作。国内有报道，NICU 中组建专业的PICC护理团队和集束化管理方案，可以有效的降低PICC导管相关血流感染率，为1.7/1000～2.0/1000置管天数[7]。

2.5 术后喂养

2017年欧洲营养学协会关于外科营养指南建议胃肠道疾病术后患儿应早期喂养[8]。国内肖尚杰等[9]报道，术后早期喂养时间较早，为术后24h开始经胃管鼻饲。关于早产儿喂养，国内外已有多部指南或建议[10-12]。母乳喂养作为早产儿喂养方案已毋庸置疑，其不仅可以降低新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)中新生儿迟发性败血症、早产儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)及新生儿支气管发育不良的发生率，还可以缩短住院时间并减少住院费用[13]。因此应早期喂养，首选母乳喂养，母乳不足时氨基酸配方奶补充。现将该患儿喂养情况汇报如表1：

表1 患儿喂养情况

2.6 肠液回收

近年来，肠液回输已经广泛用于成人肠造瘘、小肠源性腹膜炎及重症胰腺炎等的营养支持[14-15]。虽然肠液回输在儿童尤其是新生儿中应用较少，但是陈焕等[16]报道肠液回输可以改善中高位肠造瘘术后新生儿的营养状况和远端肠管形态，加速患儿康复。患儿在术后第五天起，造瘘口近端(左下腹)肠液、粪质出量多，约为60mL/kg/d，患儿为超早产儿，近期不能关瘘。有报道提出术后患儿情况稳定、肠管蠕动功能恢复后，若肠液丢失多于40-50mL/kg/d，且由于各种原因短期内不能关瘘的情况下，则应该进行肠液回输[17]。在准备肠液回输前，通过辅助检查已经确定远端(位于上腹部切口右侧)肠管通畅。患儿在进行肠液回收8天后(7月20日开始，7月28日结束)，造瘘口近端肠液丢失明显减少。

2.6.1 肠液回输方法

第一步：从近端造瘘口抽取肠液，若肠液中粪质较多，用0.9%的N.S稀释，然后选择无菌纱布1层过滤，防止回输管堵塞，过滤好的肠液复温至37℃-38℃[16]。

第二步：肠液回输采用柔软的6号硅胶胃管，自远端造瘘口置入长度5-8cm，将过滤好的肠液从胃管缓慢用注射泵输入，泵入速度为10mL/h(泵入速度取决于患儿的耐受程度)。每8h回输一次(肠液回输频次取决于患儿造瘘口远端的肠液量和患儿的耐受程度)。

2.6.2 肠液回输的注意事项

(1)应专人护理，专人操作。

(2)严格无菌操作，肠液中有絮状物、颜色改变时应留取标本送检后丢弃。

(3)选用口径合适、柔软的胃管进行，动作轻柔，避免肠粘膜损伤。

(4)若肠液丢失过多，根据患儿情况，可增加至每小时肠液回收一次。

(5)若肠液丢失多，过滤肠液、输入肠液时间长，肠液温度过低，可适当复温至37℃-38℃[16]，温度过高会导致消化酶失活。

2.7 发展性照顾

2.7.1 袋鼠式护理

袋鼠式护理能够增加母婴之间情感交流和建立，改善新生儿生理情况，在生长发育过程中起到重要作用，用于喂养不耐受新生儿中效果显著[18]。患儿3月24日停止机械通气，开始实施袋鼠式护理，肠内营养增加顺利，体重增长好，母亲泌乳增多，患儿刚入院时家属的焦虑情绪逐渐消失。

2.7.2 “鸟巢”式护理

患儿于10月24日停止呼吸机辅助通气后，将患儿转入暖箱。护理人员将柔软的纯棉毛巾叠成“鸟巢”，在使用之前先将“鸟巢”毛巾放置于暖箱中并进行预热，同时调节箱内的温度、湿度，然后将患儿放置于暖箱中的“鸟巢”毛巾中，同时将患儿的体位调整为与子宫内相似的姿势，并使患儿的肢体能够触及到边缘，使患儿能够感受到在子宫时同样的温暖、舒适及安全，使母体环境得以延续。

2.7.3 情绪护理

患儿由于禁食、腹部不适，烦躁哭闹，影响疾病的治疗及恢复。术后母乳口腔涂抹(10月17日开始)、非营养性吸吮(11月5日开始)，既能预防口腔感染、安慰患儿、又能达到训练吸吮反射的效果，以利于疾病恢复。因患儿出生时就被送进NICU治疗，易导致家长心里焦虑、紧张等，从而对治疗不配合，因此需要积极主动的讲解病情并进行安慰，让其得到正确的了解，减轻顾虑，增加信息，从而能积极配合治疗过程[19]。

2.8 健康教育及出院随访

指导家属合理母乳喂养、加强营养支持、造瘘口正确护理。定期门诊复诊，根据复诊情况给于制定具体追赶性生长措施。