P-选择素对腹腔镜脾切除术后门静脉血栓形成的早期预测价值

魏云海,尹 磊,王 雁,沈 华,慎华平,吴万波,陈文显

(湖州市中心医院,浙江 湖州,313000)

腹腔镜脾切除术是治疗肝硬化门脉高压脾功能亢进的标准术式之一[1]。门静脉血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)是其术后并发症之一,发生率为13.4%～35.5%。由于PVT症状隐匿,早期诊断率较低,易延误诊治从而导致肝衰竭、肠缺血坏死、食管胃底静脉曲张大出血等严重后果[2-5]。因此,早期防治PVT尤为重要。临床上PVT的诊断主要依赖影像学检查,但存在相对滞后性,无法进行早期预测。近年研究发现,D-二聚体(D-dimer,D-D)等相关指标对下肢静脉血栓形成的防治具有一定价值[6],但对于术后PVT形成的相关预测研究尚缺乏。本研究收集了我院采用腹腔镜脾脏切除术治疗的48例门静脉高压性脾功能亢患者的P-选择素(P-selectin,P-sel)、血栓前体蛋白(thrombus precur-sor protein,TpP)、血小板(platelet,PLT)及D-D检验值,并进行相关统计学分析,以探讨P-sel早期预测腹腔镜脾切除术后PVT形成的临床价值。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月至2017年12月我院收治的肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进而行腹腔镜脾切除术的48例患者,剔除术前合并严重凝血障碍、血栓性疾病、近期消化道大出血、已形成PVT或门静脉畸形的患者。根据彩色多普勒超声诊断结果分为血栓组与非血栓组,其中血栓组23例,男9例,女14例,平均(52.57±13.80)岁；非血栓组25例,男10例,女15例,平均(49.40±10.54)岁。

1.2 PVT的诊断标准 术前1 d至术后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天上午患者禁食,由固定超声科人员采用GE LOGIQ E彩超机检测门脉内径、流速及血栓情况。出现门脉系统(门静脉、脾静脉或肠系膜上静脉)内径增宽且探及实质性回声,同时血流信号减少或消失,伴远侧静脉扩张即确诊。

1.3 手术方法 均由同一团队行全腹腔镜脾脏切除术。患者取平卧位,左腰部垫高。主操作者立于患者右侧,采用5孔法施术,穿刺孔围绕脾建立在左肋缘下(脐周围10 mm作为镜孔,主操作孔建立在右腹直肌中部、脐以上4 cm,左手孔建立在剑突下偏右；助手左手孔于左锁骨中线、脐以上2 cm处,右手孔于腋中线、肋缘下2 cm),采用二级脾蒂离断法切除脾脏。

1.4 检测方法 入院期间不使用止血剂,于术前1 d及术后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天非扎脉带绑扎下由专人定点经肘前静脉抽血,30 min内送检测P-sel、TpP、D-D及PLT水平,并对其相关检测结果进行比较分析。P-sel测定采用流式细胞仪,所获数据采用CellQuest Pro软件进行分析,得出P-sel阳性的PLT百分率。TpP采用ELISA法。DD含量测定采用免疫比浊法。PLT计数测定采用鞘流电阻抗法。各指标检测均按试剂盒要求操作。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析,计量资料以(±s)表示,计数资料以[n(%)]表示。两组计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验及ROC曲线进行统计分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PVT形成情况 术后发生PVT 23例,发生率为47.92%,血栓形成时间平均(3.05±1.85)d,术后第3天发生率最高(65.22%)。单纯脾静脉血栓10例,门静脉主干血栓7例,门静脉分支血栓6例(左支3例,右支3例)。

2.2 一般情况的比较 两组患者性别、年龄、BMI、术前Child-Pugh分级、手术时间及术中出血量差异均无统计学意义(P＞0.05),见表1。

2.3 两组手术前后各指标变化情况 两组患者术前指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后第1天,血栓组P-sel、D-D、TpP数值即出现峰值,且高于非血栓组,差异有统计学意义(P＜0.001),术后缓慢下降。其中,P-sel值显著性差异维持时间最长。两组PLT值术前差异无统计学意义(P＞0.05),术后持续递增,于术后第7天时血栓组PLT超过正常范围,高于非血栓组,差异有统计学意义(P＜0.001),此后上升趋势逐渐减弱。见图1。

2.4 术后第1天各指标对早期预测PVT的作用将术后第1天P-sel、TpP、PLT及D-D值变化与术后PVT患者的关系进行比较分析,P-sel的阳性预测值及诊断符合率均高于TpP、PLT及D-D,而P-sel误诊率及漏诊率均低于TpP、PLT及D-D,见表2。

表1 两组患者一般资料的比较( ±s)

表1 两组患者一般资料的比较( ±s)

非血栓组 10 15 49.40±10.54 52.20±6.27 22.00±2.35 11 14 150.29±46.51 378.68±152.92血栓组 9 14 52.57±13.80 51.04±6.09 21.78±2.47 12 11 153.67±52.83 355.47±103.74 t/χ2值 0.004 0.900 0.650 0.310 0.320 0.450 0.390 P值 0.951 0.374 0.521 0.756 0.571 0.630 0.700

表2 术后患者P-sel、TpP、PLT、D-D预测术后PVT形成

3 讨 论

随着腔镜技术的发展,全腹腔镜脾切除术具有切口隐蔽、创伤小、康复快、疼痛轻、术后腹腔粘连少等优势,现已成为治疗肝硬化门脉高压性脾脏功能亢进患者的首选术式。PVT是脾切除术后严重并发症之一。腹腔镜手术过程中,腹腔气压的升高会使得PVT更容易形成[7]。PVT的形成可加重门静脉压力,容易并发肠管淤血,食管、胃底静脉曲张出血等严重并发症[8]。为防止PVT的发生,临床上常采取一些预防措施[9]：(1)术中或术后注射肝素抗凝,但并非所有患者都发生PVT或接受肝素治疗；(2)基于PLT计数的抗凝治疗,但此法仅反映PLT数量,忽略PLT计数功能；(3)影像学检查,尤其超声可通过回波分析提供血栓的信息,检测狭窄扩张及血流的减小、湍流。但血栓形成是一个动态过程,只有当PVT出现时,超声才能发挥重要作用,并不能早期预测血栓形成。因此,寻找腹腔镜脾切除术后PVT的早期预测指标十分迫切与必要[10]。

图1 两组患者手术前后P-sel、D-D、TpP、PLT水平；PLT正常值为100～300×109/L,P-sel正常值为2%～5%,D-D正常值为＜500 ng/mL,TpP 正常值：1～6 mg/L；图中∗为 P＜0.05,∗∗为 P＜0.001。

近年,针对下肢深静脉血栓防治指导的研究较多,但尚缺乏对术后PVT形成早期预测的连续观察研究。因血栓形成是逐步进展的过程,因此本研究通过连续观察腹腔镜脾脏切除术患者手术前后P-sel、TpP、PLT及D-D四个指标的变化情况进行评价分析。PLT在止血过程中起关键作用,这一动态过程在出血、血栓形成的状态之间维持微妙的平衡[11]。PLT计数已被用于评估血栓形成与预防性治疗,但相关研究表明,PLT计数增加的患者并不伴有血栓形成[12]。D-D是一种纤维蛋白降解产物,这是评估整个纤溶系统稳定且可测量的参数,可在血块退化后的血液中观察到,测定血液中D-D的试验广泛应用于各种临床实践,包括预测 PVT的形成[13-14]。研究发现,D-D对于血栓形成的阴性预测率高达98%[15],然而其存在较高的假阳性率。本研究中D-D阴性预测率为76.1%。TpP是可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白多聚体过程中的重要产物之一。研究显示,血浆TpP水平的变化可反映机体内皮损伤、凝血激活、纤维蛋白原的释放,可作为预测血栓形成的前兆[16]。P-sel是一种跨膜糖蛋白,P-sel、L-selectin、E-selectin是细胞粘附分子家族的成员,P-sel是一种细胞粘附分子,主要表达于内皮细胞、活化的PLT颗粒表面[16]。P-sel的PLT表达检测成为显示PLT活化最重要的参数之一[6]。Ay等[17]发现,高血浆水平的 P-选择素(soluble P-selectin,sP-sel)可预测静脉血栓栓塞。目前越来越多的研究表明,粘附分子尤其sP-sel可能在静脉血栓栓塞的诊断中起重要作用。sP-sel不仅被认为是炎症或PLT活化的标志,而且是与血管、血栓性疾病相关的促凝活性的直接诱导物[18]。因此,作为反映PLT活化程度及功能状态的P-sel,可成为血栓前状态及血栓形成的标志物。Ramacciotti等[19]的研究显示,与D-D相比,sP-sel被认为是一种更好的血清学指标。本研究中,术后第3天为血栓发生的高峰时间。为早期预测血栓的发生,我们于术后第1天便监测各指标数值,发现术后第1天两组P-sel、D-D及TpP值均处于高峰,且血栓组高于非血栓组(P＜0.001),较术后第3天、第5天、第7天、第14天更为显著,且P-sel值高显著性维持时间更长。PLT值术后逐渐升高,且两组差异最显著发生于第7天,因此对于早期预测价值不大。进一步分析发现,术后第1天P-sel的阳性预测值及诊断率均高于D-D、PLT、TpP；P-sel的误诊率及漏诊率均低于 D-D、PLT及TpP,因此P-sel值相较其他指标更具有临床价值。表明P-sel可作为血栓形成的早期预测指标。

综上所述,P-sel的变化差异与PVT形成过程密切相关,较其他指标更适于早期有效预测腹腔镜脾脏切除术后PVT形成。当然,本研究也存在选择性偏移、样本量相对较小等不足,今后会扩大样本量进行多中心的随机对照研究。