十二指肠镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管巨大结石的临床研究

王 羊,张 成,冯金鸽,赵宝国

(咸阳市中心医院,陕西 咸阳,712000)

胆囊结石合并胆总管结石是外科常见病、多发病,内镜十二指肠乳头括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)及LC+胆总管切开取石日益受到临床医生及患者的认可[1-2]。我院常规行十二指肠镜联合腹腔镜即双镜联合治疗取得了较好的效果,使大部分胆囊结石合并胆管结石患者免除了开腹的痛苦,但仍有部分患者胆总管结石过大(＞1.5 cm),临床上对于胆总管结石＞1.5 cm称为胆总管巨大结石,一般无法经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取出,我们先行内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD),并予以抗感染、保肝、退黄治疗,以减轻胆管炎症及水肿,黄疸消退后择期行LC及胆管切开取石胆道一期缝合术,如胆管泥沙较多,可行LC+胆管切开T管引流术,2012年5月至2017年5月我院采用内镜联合腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆管巨大结石180例,疗效满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组180例患者中男80例,女100例；27～81岁,平均(61.0±3.5)岁,发病时均有不同程度右上腹疼痛、寒颤、高热等急性胆管炎症状,25例患者有不同程度感染性休克存在；术前根据病史、症状、体征、上腹部B超、MRCP及ERCP确诊为胆囊结石合并胆总管结石,胆总管结石直径均＞1.5 cm。患者均先行ERCP治疗,ERCP为微创手术,通过碎石网篮、扩张球囊,大部分巨大结石碎石后可取出),再依据治疗途径分为三组：双镜联合治疗组(A组)、LC+胆总管切开取石一期缝合组(B组)、LC+胆总管切开取石T管引流组(C组)。3组患者术前一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),具可比性,见表1。术前患者影像学见图1,结石治疗流程见图2。

表1 3组患者术前一般资料的比较( ±s)

表1 3组患者术前一般资料的比较( ±s)

组别 性别(n)男女年龄(岁)胆囊结石直径(cm)胆总管结石直径(cm)总胆红素(μmol/L)A 组 47 52 60.2±2.6 1.5±0.8 1.9±0.5 58.8±18.3 B 组 21 30 62.1±1.8 1.7±0.7 2.0±0.5 63.6±17.5 C 组 12 18 61.3±1.5 1.6±0.8 1.9±0.4 62.9±15.8 F/χ2值 1.102 0.612 0.639 0.509 0.145 P值 0.385 0.673 0.535 0.727 0.837

图1 术前影像学资料

图2 胆囊胆管结石治疗流程图

1.2 手术方法 180例患者均施行ERCP,其中99例胆总管巨大结石经碎石网篮取出胆管结石,放置鼻胆管后二期行LC；81例胆总管巨大结石无法取出,放置鼻胆管后二期行腹腔镜手术。ERCP术后均予以抗感染、保肝、抑酶治疗,其中51例患者行LC、胆总管切开取石一期缝合术,30例因胆道泥沙较多,以便于术后胆道镜取石、镜下放置T管引流,术后小网膜孔均放置腹腔引流管。具体手术步骤为：Ⅰ期手术采用静脉复合麻醉及盐酸丁卡因胶浆局麻,患者取仰卧位或左侧卧位行ERCP,99例胆管巨大结石经碎石网篮取出胆总管结石,行鼻胆管引流,待二期行LC；81例胆总管巨大结石因结石密度过大,碎石网篮无法击碎取石,行ENBD引流胆汁,固定于鼻翼处,ERCP术后予以抗感染、保肝、退黄对症处理,待患者黄疸消退、无发热、生命体征平稳、一般状况改善、无电解质紊乱后行Ⅱ期手术。Ⅱ期手术：采用气管插管全麻,患者取头高脚低位,右侧稍高。采用三孔法,先常规游离胆囊三角区,确认胆囊管、胆囊动脉与胆总管关系后,逆行将胆囊自胆囊床游离,A组切除胆囊后结束手术；B组、C组暂时不切除胆囊,以便牵拉胆总管,胆总管穿刺确认,在胆囊管与胆总管结合部胆管前臂用电凝钩纵行切开胆总管1～1.5 cm,妥善止血,取出鼻胆管近端暂时置于胆管外,以便探查胆道,胆管切口处如有结石,则用取石钳取出结石,自剑突下Trocar孔将胆道镜置入胆总管,探查胆道,用取石网篮取出胆总管内结石,如结石过大,可用液电碎石仪进行碎石后取出,温生理盐水反复冲洗肝内外胆管,探查胆道明确无结石残留后,将鼻胆管近端盘旋置入左右肝管混合部,越过胆管切口上方；用Hem-o-lok夹闭胆囊管,切除胆囊,用3-0薇乔可吸收缝线间断缝合胆总管,缝合牢固后,用50 mL注射器自鼻胆管注水40 mL,明确无漏水、漏胆后,小网膜孔放置腹腔引流管一根,自右侧腋前线Trocar孔引出,术后5 d拔除鼻胆管,术后7 d拔除腹腔引流管后出院。C组30例患者因胆道泥沙较多,为方便术后胆道镜取石,于镜下放置T管引流,拔除鼻胆管,用Hem-o-lok夹闭胆囊管,切除胆囊,用3-0薇乔可吸收缝线间断缝合胆总管,缝合牢固后,用50 mL注射器自T管注水40 mL,明确无漏水、漏胆后,小网膜孔放置腹腔引流管一根,自右侧腋前线Trocar孔引出,术后7 d拔除腹腔引流管出院,T管加闭带管出院,3周后来院复查拔除T管。术中图片见图3。

图3 术中图片

1.3 围手术期观察指标 3组患者均检测手术前后C反应蛋白,以评价患者应激状态；统计术中出血量、手术时间,记录术后应用镇痛药的次数、排气时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、住院总费用及并发症发生情况。患者出院标准：无腹痛、腹胀,肝功正常,血常规正常,饮食、大小便均正常,无需静脉输液,活动水平恢复至术前。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行数据分析,计数资料及率的比较采用χ2检验,当条件不满足时采用Fisher精确概率法检验；正态分布的计量资料以(±s)表示,采用t检验；重复测量数据采用重复测量方差分析,非重复测量数据采用完全随机设计资料方差分析,并进行正态性及方差齐性检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组手术时间优于B组、C组(F＝55.367,P＜0.05),差异有统计学意义；手术前至术后第7天,3组患者血清C反应蛋白水平变化趋势差异无统计学意义(P＞0.05),术中出血量差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。患者均临床治愈出院,无围手术期死亡。3组术后应用镇痛药(哌替啶50 mg/次)次数及住院总费用差异均无统计学意义(P＞0.05)；A组术后排气时间、拔除腹腔引流管时间、住院时间优于B组、C组(P＜0.05)。见表3。

A组术后无腹腔出血、腹腔感染及结石残留发生；B组发生腹腔感染1例,结石残留2例,经再次ERCP取出结石,并发症发生率为5.88%；C组患者胆总管泥沙较多,术后发生腹腔出血1例,腹腔感染2例,结石残留5例,经胆道镜取石后治愈,并发症发生率为26.67%。围手术期均无其他器官并发症发生。B、C两组术后腹腔出血、腹腔感染及结石残留率差异无统计学意义(P＞0.05),但C组术后总体并发症发生率较B组升高,差异有统计学意义(χ2＝13.553,P＜0.05)。 见表4。

表2 3组患者手术前后血清C反应蛋白水平(μg/L)及出血量、手术时间的比较( ±s)

表2 3组患者手术前后血清C反应蛋白水平(μg/L)及出血量、手术时间的比较( ±s)

组别 血清C反应蛋白水平(μg/L)术前 术后第1天 术后第3天 术后第5天 术后第7天中出血量(mL)手术时间(min)A 组 19.2±6.3 27.1±11.7 41.5±12.4 37.5±9.3 25.5±6.3 40.8±8.2 55.1±10.3 B 组 19.2±6.3 30.5±14.6 40.8±12.7 33.8±10.5 26.2±7.5 42.5±9.1 96.2±35.5 C 组 19.2±6.3 75.3±15.6 42.1±12.6 36.2±11.4 25.8±8.5 45.6±8.5 112.5±44.6 F值 2.685 2.216 2.397 2.498 2.568 2.556 55.367 P值 0.183 0.365 0.263 0.219 0.239 0.253 0.015

表3 3组患者术后相关指标的比较( ±s)

表3 3组患者术后相关指标的比较( ±s)

组别 应用镇痛药次数(次)排气时间(h)拔除腹腔引流管时间(h)住院时间(d)住院总费用(元)A 组 1.3±0.3 32.2±0.8 28.6±3.2 4.6±1.4 10 981.3±452.3 B 组 2.2±0.9 48.8±5.6 124.6±3.9 11.2±4.4 10 296.3±533.9 C 组 2.3±1.0 53.3±7.1 124.6±3.9 13.5±5.1 9 296.3±605.6 F值 2.448 32.553 67.325 45.182 2.183 P值 0.213 0.032 0.008 0.026 0.352

表4 3组患者术后并发症情况的比较(n)

3 讨 论

3.1 胆囊结石合并胆总管巨大结石微创化治疗的选择 胆囊结石合并胆总管结石是腹部外科常见病、多发病。在微创外科时代,90%的胆囊结石胆总管结石可在十二指肠镜及腹腔镜即双镜联合下完成,但对于胆总管巨大结石,ERCP取石比较困难；随着碎石网篮的出现,胆总管巨大结石取石成功率可达50%,对于无法取出的胆总管巨大结石,可先放置鼻胆管引流,二期行LC+胆总管探查术、LC同期或分期行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术,两种方案各有利弊,前者创伤小、康复快、结石取出彻底且不影响Oddi括约肌功能,受到大家的一致认可[3-4],胆总管切开取石“T”管引流是治疗胆总管结石的经典术式,但“T”管携带时间长,患者生活质量低,可使Oddi括约肌功能丧失,造成肠液反流,引起继发性胆道感染、胆汁外流、电解质紊乱等。

对于ERCP无法取出的胆总管结石,可先放置鼻胆管引流,待黄疸消退、胆管炎好转后行腹腔镜下胆总管切开取石术,根据术中情况选择一期缝合或T管引流,一期缝合住院时间短,免除了带T管的痛苦,由于有鼻胆管减压,基本无胆漏发生,由于腹腔镜技术对腹腔干扰小,胃肠功能恢复快,但可能发生胰腺炎、出血、穿孔并发症,且可造成Oddi括约肌功能受损,因此对年轻患者不适用[5-6]。近期,越来越多的学者尝试胆总管探查术后一期缝合,且取得了理想的效果[7-9]。

本研究结果显示,A组手术时间短,住院时间短,术后康复快,可早期进食,基本不用放置引流管,总体并发症发生率低,优势明显；B、C两组在手术时间、住院时间、总体并发症方面基本相同,但一期缝合无需携带T管,减少了患者的痛苦,较T管引流具有优势,对于无法行ERCP取出的胆总管巨大结石腹腔镜下一期缝合可作为首选。

LC及胆管切开取石一期缝合术是近年发展起来的,患者创伤小,术后康复快,但对术者镜下缝合、打结要求较高,必须具备一定的腹腔镜手术基础,一期缝合适于胆管直径较宽(至少＞1.0 cm),胆管结石较小、较少,无黄疸、急性胆管炎的患者,因而治疗适应证较窄,且术后容易并发胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症,因此ENBD联合腹腔镜胆囊切除及胆管切开取石一期缝合术很好地解决了这一问题。随着腹腔镜胆总管探查一期缝合病例的逐渐增多,LC加胆总管探查术逐渐成为外科医生的首选[10-11]。此外,也有大量临床研究指出,胆总管一期缝合可维持正常的肠肝循环,有助于受损肝功能的迅速恢复,且其减黄效果与放置T管引流差异无统计学意义[12]。

3.2 胆总管巨大结石腹腔镜手术治疗的技巧 对于非二次胆道手术患者,解剖显露胆总管一般无太大困难,但对于二次胆道手术后的患者有时比较困难,根据胆囊管延续方向管壁发蓝基本可准确判断,胆总管前壁有时有网状毛细血管通过,尤其胆管与十二指肠交汇处血管丰富,切开时应尽量避开,胆道镜检查时宜轻柔,不能暴力,取石时应按先下后上的顺序,最后观察乳头开口有无狭窄及出血,明确无残留结石后通过乳头开口,胆道镜取石时由于没有开腹手术时左手作支点,将胆道镜镜身与胆总管置于同一轴向上,进镜时应轻柔,以利操作,多用水冲洗,防止小结石被鼻胆管遮挡,缝合时宜采用3号薇乔线间断缝合,针距0.3 cm,边距0.2 cm,缝合胆总管前应确保鼻胆管弯头盘旋放置于左右肝管混合部,以免术后胆管及肠管蠕动导致鼻胆管脱落。缝合胆管时右手摆动幅度不宜太大,多用腕部的旋转动作打结,第一个结最好打外科结,以免收紧缝线时松动；缝合不要太深,以免将鼻胆管缝住,术后应保证鼻胆管通畅,必要时可行鼻胆管冲洗。

对于胆道手术后患者而言,术后胆漏发生率较高。胆漏发生的原因主要包括：(1)术前患者黄疸严重,准备不充分,胆管远端炎性反应严重,乳头开口炎症水肿,胆道内压力升高,导致术后发生胆漏；(2)术者使用纤维胆道镜技术欠缺,操作粗暴,取石过程中造成医源性胆管内壁损伤,胆管黏膜水肿,Oddi括约肌痉挛甚至括约肌内残余结石,导致胆道压力升高,造成术后胆漏；(3)术者经验不足,腹腔镜下缝合技术欠佳,缝合间距不合理,缝合线打结不紧,缝线选择不合理针眼处漏胆汁。胆漏的预防与治疗措施包括：(1)术前准备应充分,胆红素＞30 mmol/L的患者,胆管结石嵌顿明显,术前行ENBD引流,同时加强抗感染、保肝退黄处理,待胆管炎及黄疸消退后再行手术。(2)术者应加强腹腔镜、纤维胆道镜技术的培训,提高镜下缝合打结技巧及纤维胆道镜取石技术。(3)术中操作切忌暴力,经胆道镜取石时,网篮不要强行通过胆总管末段,探查清楚后再缓缓通过,以免造成胆总管末段水肿及括约肌痉挛。(4)根据胆管宽度及胆管壁厚度选择合适的可吸收缝线,一般选择3号薇乔可吸收缝线,针距3 mm、边距2 mm连续全层间断缝合胆总管壁,打三重结以防松动。缝合后用小干纱布块蘸拭缝合部位,如有胆漏,可补缝一针,缝合完毕经鼻胆管注水40 mL,以观察有无胆漏。(5)小网膜孔放置24号“T”管作腹腔引流管,鼻胆管在胆总管一期缝合中具有双重作用,一是胆道减压,预防与减少胆漏的发生；二是术中或术后行胆道造影,以观察有无胆漏及残留结石。

3.3 复杂肝外胆管结石外科手术治疗的微创理念

外科微创化是腹部外科发展的方向,对于胆囊结石合并胆总管结石,首选双镜联合手术,如行ERCP无法取出胆总管结石,可行LC+胆总管切开取石术,根据术中情况选择一期缝合或T管引流。腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、并发症少及康复快等优点,且医疗费用低,值得在临床上推广应用。但腹腔镜手术治疗复杂肝外胆管结石技术难度较高,受设备、技术条件的限制,目前一般医院很难开展,尤其ERCP,需要长时间实践,且很容易并发胰腺炎、肠穿孔、乳头出血等,腹腔镜胆管切开缝合易并发胆管狭窄、胆漏等并发症。随着病例的增多,技术的成熟,并发症会越来越少。

在微创医学理念下,对于诊断明确的胆囊结石合并胆管巨大结石应首选治疗性ERCP联合LC的双镜联合手术；ERCP处理困难的胆管巨大结石,可在ERCP下放置鼻胆管引流,待黄疸及胆管炎症好转后行LC、胆管切开取石一期缝合术；如果胆管泥沙较多,为便于术后取石,可行LC、胆管切开取石T管引流术,以使患者减轻痛苦、最大程度的受益。