反复胆管炎患儿行腹腔镜胆总管囊肿手术的技巧

周立军,李功俊,沈 刚,简 闯

(大连医科大学附属大连市儿童医院,辽宁 大连,116012)

腹腔镜下胆总管囊肿根治术已得到大家的广泛接受,患儿创伤小,康复快,具有很好的临床效果,但对于反复胆管炎的患儿,由于囊肿与周围组织粘连,易出血,往往导致中转开腹,随着腹腔镜技术水平的提高,手术经验的积累,目前此类患儿也可在腹腔镜下完成手术。现将我院为反复胆管炎患儿行腹腔镜胆总管囊肿手术的经验技巧报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院27例腹腔镜手术治疗反复胆管炎的胆总管囊肿病例,分型依据首都儿研所提出的两型,囊肿型及梭形[1]。其中囊肿型25例,梭形2例；男8例,女19例；4个月～15岁；术前行增强CT检查,了解胆道及胆道周围解剖关系。

1.2 手术方法 术前禁饮食6 h,留置胃肠减压、导尿,患儿取仰卧位。术中监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度。采用四孔法施术,脐部切口直视下穿刺5 mm Trocar作为观察孔,右侧肋缘下胆囊底位置穿刺5 mm Trocar,脐右腹直肌外缘穿刺5 mm Trocar为主操作孔,左上腹肋缘下锁骨中线穿刺5 mm Trocar为辅助操作孔。在腹腔镜监视下将胆囊经右上腹Trocar提出行胆道造影,判断胆道及胰管情况。牵引线悬吊肝脏,暴露胆囊及胆总管,电钩逐步游离胆囊,超声刀离断胆囊动脉,游离至胆囊管与胆总管交界处,然后游离切除囊肿,因反复胆道感染,囊肿与周围组织粘连,游离时可使用电钩、抓钳接电刀、超声刀交替进行,紧贴囊肿壁,游离后壁时横断囊肿后进行,确保少出血,避免损伤门静脉、肝总动脉。肝管空肠Roux-en-Y吻合术于脐部切口外进行,扩大脐部切口2～3 cm,提出距Treitz韧带10～15 cm处空肠于腹壁外,行空肠空肠Roux-Y吻合,保留肝支20～25 cm,再将肠管送回腹腔经结肠后,十二指肠前方拉至肝门下。重建气腹,用4-0可吸收缝线将胆管与空肠端侧吻合。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示。

2 结 果

26例在腔镜下完成手术,1例中转开腹,手术时间平均(3.9±1.1)h,出血量平均(45±24)mL,术后平均住院(12.0±2.5)d。术后胆漏2例、出血2例,经保守治疗好转。术后随访6个月～2年,复查腹部彩超、血常规、生化全项,无逆行胆管炎、胆管狭窄、癌变等远期并发症发生。

3 讨 论

胆总管囊肿是小儿肝胆常见疾病,Farello等[2]1995年首次报道腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗小儿先天性胆总管囊肿并取得成功,国内2004年李龙团队[3]的腹腔镜治疗小儿胆总管囊肿大宗病例报道认为其是安全、有效的。腹腔镜治疗小儿胆总管囊肿目前在省级医院基本成为常规手术,相较开腹手术,腹腔镜手术具有以下优势：创伤小、康复快、切口美观、视野清晰、住院时间短等[4-5],中、远期随访效果与开腹手术相当[6-7]。反复胆管炎后,胆管周围粘连,腹腔镜手术困难,风险大,有的术者放弃腹腔镜,直接选择开腹手术,我们收治部分反复胆管炎患儿,发现只要方法得当,手术并非想象中那么困难。曹慧等[8]报道即使胆总管囊肿穿孔一期行T管引流,仍不影响二期腹腔镜手术。对于反复胆管炎患儿,须克服心理恐惧。我们收治的27例患儿中,26例手术获得成功,仅1例中转开腹,因患儿反复胆管炎5次,肥胖,粘连较重,分离过程中渗血较多,不易与周围组织分离,考虑安全,中转开腹。尹强等[9]报道,即使有上腹部手术史的患者仍可行腹腔镜胆总管囊肿根治术,因此随着腹腔镜技术水平的提高,术区粘连不再是腹腔镜的禁忌证。

胆总管囊肿的一个重要病因是胰胆管合流异常[10],胰胆管显像对于手术具有重要的指导意义,因患儿不配合,行核磁检查较困难,同时因胰管及迷走胆管细小,核磁难以显现,有报道显示儿童MRCP显示胰胆管合流敏感性为79%[11],而内镜逆行胰胆管造影由于需麻醉,且有穿孔、胰腺炎等风险,儿童应用经验少,受到限制。术中造影可清晰显示胰胆管走行及胆管内有无蛋白栓、结石,腹腔镜监视下将胆囊经右上腹Trocar孔提出行胆道造影,操作相对简单,提出胆囊后,将Trocar插入胆囊并固定,注入造影剂后床头拍片,可发现有无迷走胆管、左右肝管汇合情况、胰管走向。手术时根据造影情况,对相应解剖部位重点处理,避免误伤、遗漏。

目前腹腔镜技术在国内外的应用已非常成熟,根据腹腔镜操作熟练程度及胆总管粘连情况,部分术者选择行单切口胆总管囊肿切除术,即1个观察孔、2个操作孔均在脐部,切口更加美观。对于胆总管囊肿粘连较轻的患儿,利用悬吊技术可很好的暴露囊肿；但对于反复胆管炎患儿,由于局部粘连重,单纯依靠悬吊技术不能得到很好的暴露,一旦发生出血,第一时间不容易钳夹止血,因此对于经验不足者,仍建议选择4孔法施术[12],在助手配合的情况下,术野暴露更清楚,可防止组织损伤,即使存在出血,助手也可以第一时间钳夹血管,避免更多出血。

囊肿切除应彻底,否则残留囊肿可导致癌变[13],术中充分利用悬吊技术(图1)悬吊肝脏、囊肿,将丝线缝合囊肿壁向上牵拉,充分显露囊肿,同时利于后期胆肠吻合。暴露囊肿时,先游离前壁,到达远端显露困难时,中间离断囊肿,再游离后壁(图2),因囊肿型胆总管囊肿远端细小,我们曾有1例游离至远端时直接离断囊肿未发现,继续游离囊肿,直至肝门附近发现整个囊肿已完全游离,如果未及时发现,可能左右肝管会被切断,因此囊肿中部横断后再游离后壁可更清楚地显示囊肿及周围情况,因反复胆管炎,周围组织粘连,游离时应紧贴囊肿壁,切不可远离囊肿壁,以免造成门静脉撕裂出血。术中可根据周围组织及囊肿情况交替使用止血设备,如电钩、抓钳、超声刀,能更好、更准确的止血。本研究中2例术后出血患儿,经保守治疗好转,考虑与创面渗血有关,因此止血必须确切,手术结束前用生理盐水冲洗,确定无出血后方可结束手术。

肝管空肠Roux-en-Y吻合术于脐部切口外进行,操作简单、方便、确切。体外空肠吻合目前得到广泛应用,腹腔镜下先找到Treitz韧带,距Treitz韧带10～15 cm处将空肠提出腹壁外；提出空肠时,使用有弧度的抓钳,注意弧度朝向,提出后根据弧度判定远近端肠管,然后行空肠空肠Roux-Y吻合。空肠吻合后送回腹腔,重建气腹,腹腔镜下胆肠吻合,结肠后十二指肠前无血管区利用抓钳分离出隧道,将远端空肠上提至胆总管近端,将5 mm腹腔镜插入胆总管内观察左右肝管情况、有无蛋白栓与结石,如存在蛋白栓或结石,应取出,可利用盐水冲洗,如冲洗无法取出蛋白栓或结石,有条件时可使用胆道镜,如无胆道镜可利用尿道镜,胆肠吻合时应注意间距均匀、平整,根据胆总管宽度切开相应肠管行端侧吻合(图3),边距2～3 mm。根据患儿年龄使用4-0或5-0可吸收线,利用2根缝合线,保留长度各10 cm,线尾打结5～6个,形成双针缝线,缝线不易过长,因儿童腹腔狭小,缝线过长在腹腔内容易缠绕,不利缝合。每针缝合后应收紧缝线,从3点位置开始缝合,然后缝合后壁,再利用双针的另一针头缝合前壁,然后打结；打结不宜太紧,以免导致吻合口狭窄,甚至梗阻；吻合技术必须过关,否则会造成胆漏、吻合口狭窄、术后远期并发症胆管炎,术后再发胆管炎与吻合技术有一定相关性。本组发生2例胆漏,术后分析原因,1例因缝线过长,可能缝合过程中未拉紧缝线；另1例考虑与吻合边距过小有关。吻合结束后,用生理盐水冲洗,观察5 min,无出血及胆汁渗出,表明止血、吻合可靠。

图1 悬吊肝脏

图2 游离囊肿壁

图3 胆肠吻合

本组病例除1例中转开腹外,余者均在腹腔镜下完成手术。因此,术者熟练掌握腹腔镜技术,为反复胆管炎患儿行腹腔镜胆总管囊肿根治术是安全的,患儿创伤小,术后康复快,腹壁切口美观,值得临床推广应用。