腹腔镜胆囊切除术后发生胆管损伤的危险因素

王锦江,谢 辉

(延安市人民医院,陕西 延安,716000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗有症状的胆囊结石的标准术式[1]。尽管腹腔镜手术较开腹手术可改善患者术后效果,但可能造成胆管损伤,临床发生率约为0.32%[2]。最常见的胆管损伤是LC术中将胆总管误认为胆囊管,导致胆总管部分切除[3]。此外,术者经验、胆道异常结构、胆囊萎缩、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序、患者性别、胆囊三角解剖等与LC术后胆管损伤发生密切相关[4-5]。本研究立足临床实际,回顾分析我院LC术后胆管损伤发生情况,同时收集患者的临床信息及随访资料,进一步探索LC术后胆管损伤的相关影响因素,以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2010年1月至2016年12月延安市人民医院接受LC的608例患者的临床资料,根据术后有无胆管损伤分为胆管损伤组(n＝28)与无损伤组(n＝580)。其中损伤组男20例,女8例,35～76岁,平均(55.95±14.45)岁；无损伤组男295例,女285例,32～79岁,平均(58.91±14.94)岁。本研究获得延安市人民医院医学伦理学委员会批准(批号：20100058),且所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前均经彩超影像学检查及生化检查确定符合LC适应证；(2)符合关于胆管损伤的判定标准[6]；(3)无其他脏器严重疾病；(4)住院时间＞7 d。 排除标准：(1)LC禁忌证；(2)合并心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤；(3)合并肿瘤；(4)合并血液系统疾病或甲状腺功能亢进等疾病；(5)精神疾病或言语功能障碍；(6)有上腹部手术史；(7)存在烟草、酒精依赖或毒品依赖；(8)有吲哚菁绿、碘过敏史。

1.3 研究方法 术前患者行内镜逆行胰胆管造影,患者取俯卧位,十二指肠镜经口依次通过食管、胃进入十二指肠降段,找到十二指肠乳头。经活组织检查孔插入导管,调节角度钮及抬钳器,使导管与乳头开口垂直,将导管插入乳头；造影：在透视下经造影导管注入造影剂,在荧光屏上见到胆管或胰管显影；胰胆管显影后,进行拍片存储。术前10～30 min行常规检查,做好手术规划及术前准备。采用全身麻醉。建立操作孔,分辨胆总管、肝总管、胆囊管后用电凝钩于胆囊壶腹处仔细切开浆肌层,由此向胆总管方向钝性分离,充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。分离胆囊管周围组织,距胆总管3～5 mm处用钛夹夹闭胆囊管,并切断。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉,显露胆囊动脉无误后,钳夹切断。提起胆囊颈部,距肝约5 mm将胆囊自胆囊床切下。充分电凝处理胆囊床渗血。仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤后,将胆囊置入标本袋。将腹腔镜移至剑突下,经脐部切口将胆囊取出体外。排出CO2,脐部、剑突下切口需缝合腹直肌前鞘,戳孔用创可贴闭合。收集患者临床资料及相关指标进行汇总整理,主要包括患者性别、年龄、BMI、术前胆囊有无萎缩、术前胆囊壁厚度、术前胆囊管长度、胆囊三角解剖、胆囊炎症分期、术中出血、术中粘连、手术时间、胆囊管切断顺序等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。单因素、多因素分析采用非条件logistic回归分析。单因素分析有统计学意义的因素进一步通过逐步回归的方式进行筛选并获取最终模型(入选标准0.1,排除标准0.15),P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 LC术后胆管损伤危险因素的单因素logistic回归分析 两组患者临床特征见表1。两组患者在性别、年龄、术前胆囊萎缩、术前胆囊壁厚度、术前胆囊管长度、术者经验、胆囊三角解剖、胆囊炎症分期、术中出血、术中粘连、胆囊管切断顺序等方面差异有统计学意义(P＜0.05),在BMI、手术时间方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 LC术后胆管损伤危险因素的多因素logistic回归分析 将以上变量进行多因素logistic回归分析,结果显示胆囊三角解剖变异、术中粘连紧密、术者经验＜100例是LC术后胆管损伤的危险因素(P＜0.05),见表 3。

3 讨 论

胆管损伤作为LC的严重并发症之一,统计显示其发生率约为0.32%。LC术后胆管损伤会造成胆漏、胆管狭窄、胆总管十二指肠内瘘、阻塞性黄疸、胆管结石及感染等不良反应,增加患者痛苦,严重影响术后恢复。因此,探讨影响LC术后胆管损伤的危险因素,对于LC的安全应用意义重大。

表1 两组患者临床特征

表2 影响LC后胆管损伤的单因素logistic回归分析

表3 影响LC后胆管损伤的多因素logistic回归分析

研究指出,解剖因素、病理因素、技术因素是决定LC术后胆管损伤的关键[7-9]。解剖因素的胆囊三角变异较多见,主要有右侧副肝管、胆囊管与肝外胆管结合部位异常等,如结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除胆管变异外,肝动脉及门静脉均存在走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血,在血泊中解剖胆囊三角容易引起胆管损伤。因此,熟知胆管变异是手术成功的关键。病理因素如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时,胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认,增加了手术难度,也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连,肝十二指肠解剖变异,胆管与溃疡距离缩短,行LC时可能损伤胆管,甚至损伤门静脉。技术因素如术者经验、态度也是LC成功的重要因素。此外,术中麻醉、照明、暴露情况,患者肥胖等均是影响LC术后胆管损伤的关键因素。本研究发现,胆囊三角解剖变异、术中粘连紧密、术者经验＜100例是影响LC术后胆管损伤的危险因素。胆管造影的方法较多,寻找一种简单、方便、廉价的胆管造影技术成为研究热点。目前,临床用于近红外成像的荧光素主要为吲哚菁绿、亚甲基蓝。吲哚菁绿凭借其特殊的生物代谢特点、极低的不良反应发生率而被广泛应用于癌组织的切除、癌前哨淋巴结活检、血中滞留率及清除率、肝血流量等肝功能测定[10-13]。因此,进一步应用吲哚箐绿或亚甲基蓝等近红外成像的造影方法行LC,并探索其对于胆管损伤的影响,是进一步研究的方向。

综上所述,胆囊三角解剖变异、术中粘连紧密、术者经验＜100例与LC术后胆管损伤的发生密切相关,临床医师应密切关注上述危险因素,预防胆管损伤的发生风险。