腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术与胆总管切开探查取石的对比研究

翟 国,李冉冉

(禹城市人民医院,山东 德州,251200)

胆总管结石是发生于胆总管内的结石,是临床常见病。近年,胆总管结石发病率逐渐上升[1]。多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。临床表现为上腹绞痛、对穿性背痛、寒战、高热、黄疸等症状。传统开腹手术能有效缓解胆总管结石的临床症状,但具有创伤大、康复慢的缺点[2]。近年,随着腔镜技术的发展,腹腔镜胆总管切开探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)与腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)已逐步应用于临床[3-4]。研究表明[5],腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、康复快的优点。但目前,临床关于LCBDE与LTCBDE疗效对比的报道较少,本研究笔者就两种术式展开报道,旨在为临床选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月至2017年3月我院收治的80例胆总管结石患者,纳入标准[6-7]：(1)有右上腹疼痛、发热、寒战等典型症状；(2)均经患者同意自愿参加,并签署知情同意书；(3)均经B超及磁共振胆胰管成像检查确诊为胆总管结石(胆总管结石＜1.5 cm、胆总管结石数量＜3枚、胆总管直径＜1.0 cm)。排除标准：(1)合并其他严重腹腔疾病,如肠套叠、肠梗阻、胰腺炎等；(2)血液系统疾病如凝血功能障碍；(3)肝、肾功能严重障碍；(4)妊娠期及哺乳期妇女。采用随机数字法分为观察组与对照组,每组40例。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 患者取头高、右高仰卧位,采用气管插管行静吸复合麻醉,四孔法施术。对照组行LCBDE,术中切开胆总管,胆道镜探查胆总管并取出结石,生理盐水冲洗胆道,再次探查确认通畅,置管、缝合切口。观察组行LTCBDE,分离胆囊三角,胆囊管做1/2周径的切口,扩张切口,置入胆道镜探查胆总管,取净结石,生理盐水冲洗胆道,再次探查确认通畅,切断胆囊管,结扎缝合。见图1、图2。

图1 经胆囊管胆道镜探查

图2 缝合夹闭胆囊管

1.3 观察指标 (1)手术情况,包括术中出血量、手术时间、肛门排气时间、住院时间；(2)术后血清ALT、总胆红素(total bilirubin,TBIL)水平；(3)术后急性胰腺炎、胆管炎、胆漏、腹腔感染等并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据处理,其中手术指标及ALT、TBIL水平以均数±标准差表示,采用t检验,并发症发生率以[n(%)]表示,采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者均顺利完成手术。观察组术中出血量少于对照组,手术时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后ALT、TBIL水平差异均无统计学意义(P＞0.05)；见表 2。观察组并发症发生率为 5.00%(2/40),低于对照组的10.00%(4/40),两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2 结 果

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

观察组 40 17 23 7.14±1.06 2.05±0.41 1.31±0.17 34.52±7.17对照组 40 16 24 7.09±1.08 1.96±0.43 1.33±0.20 33.78±6.89 t/χ2值 0.3105 0.0277 0.0531 0.0510 0.0816 P值 0.1073 0.8130 0.6108 0.8005 0.5731

表2 两组患者手术相关指标的比较( ±s)

表2 两组患者手术相关指标的比较( ±s)

组别 术中出血量(mL)手术时间(min)肛门排气时间(h)住院时间(d)ALT(U/L)TBIL(μmol/L)观察组 30.24±10.52 107.12±31.56 22.15±9.87 6.11±3.25 65.52±7.58 25.42±5.64对照组 49.25±18.27 154.27±35.57 28.64±10.26 9.55±4.87 66.18±7.64 26.37±5.71 t值 5.027 5.127 4.937 4.925 0.247 0.273 P值 0.024 0.014 0.031 0.036 0.845 0.824

表3 两组患者并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

胆总管结石是临床常见病,传统治疗方式为胆总管切开取石T管引流术,但开腹手术创伤大、患者恢复时间长,限制了其应用。近年,随着腔镜技术的快速发展,微创治疗已逐步取代开腹手术。研究表明[8],微创治疗胆石症的方法主要包括LTCBDE与LCBDE,两种术式均具有创伤小、康复快、对患者生活质量影响小的特点,但目前临床关于两种术式疗效优劣的研究尚不明确,研究表明[9],LCBDE术后患者由于长期置管导致各种腹内感染,长期引流还会导致患者体液及消化酶丢失,不利于术后康复。LTCBDE避免了切开胆总管,可缩短手术时间,具有较高的应用价值[10]。此外,经胆囊管探查取石对内脏干扰小,患者康复快,可保存胆囊管根部的完整性。

LCBDE适应证广泛,一般认为能进行开腹手术的患者均可行LCBDE,切开胆总管前需注意分离变异血管,取石时应先切开胆总管,再用抓钳钳取结石或用弯分离钳背挤压胆总管,将结石由切口挤出。术后留置T管引流,增加了并发症的发生率[11]。研究表明[12],切开胆总管时血管分离不彻底可能损伤胆囊动脉,从而造成术中出血；而胆总管缝合不严密或缝合线结滑脱,容易导致胆漏,降低了患者术后生活质量。LTCBDE适应证范围受胆囊管解剖形态、结石大小及部位等影响,具有一定的局限性。研究表明[13],LTCBDE通过胆囊管这一自然管道,直接利用胆道镜进行胆道探查取石,保证了胆总管的完整性。取石结束后,通过结扎、离断胆囊管,再进行缝合即可完成手术,避免了留置T管,从而减少了并发症的发生,利于术后康复[14]。但LTCBDE也存在一定的禁忌证：(1)需行胆肠吻合；(2)合并胆管狭窄、肝内结石、胆道肿瘤；(3)胆总管内多发结石、巨大结石；(4)胆囊管汇入位置低于球部上缘；(5)胆囊管于胆总管后壁开口。

本研究结果显示,观察组术中出血量少于对照组,手术时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组,差异有统计学意义。提示相较胆总管,胆囊管周围解剖较简单,因此术中出血量更少,且观察组取石后仅通过简单的胆囊管结扎、离断即可基本完成手术,相较对照组节省了置管时间,缩短了手术时间。LTCBDE充分利用胆囊管这一解剖通道进行探查取石,保持了胆总管的完整性,因此患者术后康复快,肛门排气时间、住院时间均缩短。本研究结果显示,两组患者ALT、TBIL水平差异均无统计学意义；两组并发症发生率(5.00%vs.10.00%)差异无统计学意义。表明两组治疗效果及术后并发症发生率相近,提示LTCBDE不会增加术后并发症发生率,安全性较高,这与杨德盈[15]的研究结果一致。分析原因,LTCBDE完整保留了胆总管结构,因此术后无胆漏穿孔；且术中无需留置T管引流,一定程度上降低了术后因异物存留导致的腹内感染的可能性。经胆囊管探查取石与腹腔镜胆囊切除术+内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石相比：(1)腹腔镜胆囊切除术+ERCP需进行二次手术,一方面增加了治疗费用、住院时间,另一方面患者接受程度下降；(2)ERCP需另外购买十二指肠镜,基层医院配备较少,能开展此技术的县级医院较少；(3)ERCP需在X线下进行,增加了对患者及医护人员的损伤；(4)ERCP取石多需切开十二指肠乳头,可能发生额外并发症,增加了对患者的创伤及胰腺炎发生率；(5)ERCP取石成功率仍较低。

综上所述,与LCBDE相比,LTCBDE治疗胆石症术后血清ALT、TBIL水平及并发症发生率无显著差异,可缩短手术时间,且无需切开胆总管,减少了对胆总管的损伤,术中出血量减少,住院时间缩短,因此值得临床推广。