三种腹腔镜术式治疗小儿鞘状突未闭的临床对比研究

马 卿

(新乡医学院第一附属医院,河南 新乡,453100)

鞘状突未闭是小儿外科常见病与多发病之一,亦是诱发腹股沟斜疝、鞘膜积液的主要原因[1],临床对于先天性鞘状突未闭患儿主要通过高位结扎阻断腹腔内容物或积液再次进入鞘状突而达到治疗目的[2]。近年,腹腔镜下高位结扎术以微创、康复快、可同时处理对侧病变等优势逐渐取代开放手术成为鞘状突未闭的首选治疗方案[3]；同时随着微创技术的不断发展及操作熟练度的逐渐提高,包括三孔荷包缝扎、双孔及单孔腹膜外关闭内环口术式逐渐出现,但哪种术式可使患儿获得更佳临床受益尚缺乏相关随机对照研究证实[4]。本文以2014年3月至2016年6月我院收治的150例鞘状突未闭患儿作为研究对象,分别采用三孔、双孔及单孔腹腔镜手术治疗,以探讨三种腹腔镜术式治疗小儿鞘状突未闭的临床疗效及安全性,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年3月至2016年6月我院收治的150例小儿鞘状突未闭患儿,以随机数字表法分为A组、B组及C组,每组50例；三组患儿一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。纳入标准：(1)依据临床症状体征及影像学检查确诊鞘状突未闭；(2)透光试验(+)；(3)年龄≤10岁；(4)方案经医院伦理委员会批准,且患儿或家属签署知情同意书。排除标准：(1)继发性鞘膜积液；(2)凝血功能障碍；(3)有腹股沟手术史；(4)精神系统疾病；(5)严重脏器功能障碍；(6)临床资料不全。

表1 3组患儿一般资料的比较( ±s)

表1 3组患儿一般资料的比较( ±s)

组别 例数(n)性别(n)鞘膜积液位置(n)男女年龄(岁)左侧 右侧 双侧合并对侧潜在鞘状突未闭[n(%)]A 组 50 42 8 4.54±1.87 26 20 4 31(62.0)B 组 50 44 6 4.59±1.90 27 18 5 33(66.0)C 组 50 40 10 4.39±1.82 29 18 3 29(58.0)F/χ2值 2.10 0.82 1.93 2.78 P值 0.57 0.55 0.61 0.49

1.2 手术方法 入选患儿均于脐上或脐下做小切口逐层切开入腹；A组行三孔法腹腔镜手术,即将3 mm Trocar分别置于双侧脐旁腹直肌外缘,于内环体表投影处皮肤做2 mm切口,带线针经近端穿刺入腹,线尾留于皮外；沿顺时针于腹膜外环对开放鞘突后壁进行缝合,保证鞘突腹膜完全环扎,并继续完成开放鞘突前壁环行缝合,最后于原腹壁刺入点穿出皮外,降低气腹压力,排出阴囊内积气后进行皮下打结。B组行双孔法腹腔镜手术,即将3 mm Trocar置入脐下腹正中或脐旁,经带线钢针穿刺进入鞘状突下腹膜外间隙,潜行进针入腹腔内退针,将线近端留置腹腔；再以穿入慕丝线空心针作“U”形回路,于腹膜外间隙鞘突上进针,经上半圈涤纶线走行腹膜刺入腹腔,保证针与慕丝线形成圈套,继续将腹腔内涤纶线近端经圈套退针并带出腹壁外收紧,最后埋于皮下完成手术。C组行单孔腹腔镜手术,即单切口下建立直径5 mm、3 mm通道,其中第二通道距第一通道5 mm,其余操作同B组。女童术中结扎子宫圆韧带,其余操作同上,经子宫圆韧带后方(无需避开)穿破腹膜,利用镜头带入5号丝线线环,然后退针达腹膜外,环形绕行外侧半圈至首次腹膜出线点,于腹腔内将涤纶编织线置入5号丝线环内,然后利用5号丝线环将涤纶编织线腹腔端带出体外,从而使2-0涤纶编织线于腹膜外环绕疝囊超高位,排出疝囊内积气、积液后,于体外收紧打结,埋结于皮下。

1.3 观察指标 (1)记录患儿手术时间、住院时间及总治疗费用,计算平均值；(2)记录血管损伤、阴囊水肿发生例数,计算百分比；(3)随访12个月,记录复发、瘢痕形成例数,计算百分比；其中瘢痕形成判定依据温哥华瘢痕量表,分值10分以上作为判定标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行数据分析,计量资料采用方差分析,两两比较采用t检验,以(均数±标准差)表示；计数资料采用χ2检验,以%表示；检验水准为α＝0.05。

2 结 果

B、C组患儿手术时间、住院时间均短于A组(P＜0.05)；三组患儿总治疗费用、手术并发症发生率、复发率差异无统计学意义(P＞0.05)；C组患儿瘢痕形成率低于A、B组(P＜0.05)。见表2。

表2 3组患儿相关指标的比较( ±s)

表2 3组患儿相关指标的比较( ±s)

∗P＜0.05 vs.A 组；#P＜0.05 vs.B 组

组别 手术时间(min)住院时间(h)总治疗费用(元)血管损伤[n(%)]阴囊水肿[n(%)]复发率[n(%)]瘢痕形成率[n(%)]A 组 48.76±14.54 39.34±12.86 6 158.96±832.25 1(2.00) 2(4.00) 0 12(24.00)B 组 33.12±9.14∗ 35.70±8.33∗ 6 332.05±894.71 0 2(4.00) 1(2.00) 7(14.00)∗C 组 31.98±8.09∗ 23.49±7.24∗ 6 375.61±926.80 0 0 0 0∗,#F/χ2值 4.16 3.71 0.87 2.04 3.12 2.04 12.17 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.51 0.29 0.22 0.29 ＜0.01

3 讨 论

小儿鞘状突未闭的传统治疗多行经腹股沟入路开放高位结扎术,具有治疗效果佳、无需腹腔操作及费用低廉等优势[5]；但因需逐层切开以到达腹股沟管壁,术后极易遗留瘢痕组织,严重时甚至出现慢性腹股沟疼痛；同时术中需沿鞘膜游离精索及输精管,误伤或误扎风险较高,阴囊血肿、水肿及医源性隐睾发生风险居高不下[6]；此外术中无法探查对侧,远期复发率可达1%～4%[7]。腹腔镜下鞘状突缝合结扎术治疗小儿鞘状突未闭具有微创、安全及美容效果好等优势,较开放手术可同时处理对侧开放鞘状突[8]。

本研究结果显示,B、C组手术时间、住院时间短于A组(P＜0.05),表明单孔与双孔腹腔镜手术有助于缩短小儿鞘状突未闭患儿手术时间及术后康复时间；三孔法腹腔镜手术时间较长的原因主要包括[9-10]：(1)操作间隙较狭窄,镜下环行缝扎内环需精细配合及丰富的手术经验,且完成内环口内荷包缝合打结时间仍超过20 min；(2)小儿腹壁薄韧,需较长时间建立穿刺通道；而单孔、双孔腹腔镜手术通过套管针带线法完成鞘状突环扎,水压分离腹膜后钢针可更加微创准确地穿刺腹膜外腔,于正确平面引入结扎线后完成体外打结,这是手术时间差异的主要原因[11]。3组总治疗费用差异无统计学意义(P＞0.05),表明单孔腹腔镜手术并未增加手术费用,经济性值得认可。研究显示[12],腹腔镜下高位缝扎术治疗小儿鞘状突未闭需将器械置入腹腔内完成操作,术中肠道、血管损伤发生率最高。本研究中3组均未发生术中肠道、血管损伤,且3组间手术并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05),提示三种腹腔镜术式治疗小儿鞘状突未闭安全性相近。笔者认为单孔腹腔镜手术开展初期可开放建立第一通道,积累经验后再行穿刺法,以预防腹腔脏器损伤；同时患者取头低脚高位可有效提高术野暴露度,使肠管远离手术区域；而经腹膜外行水压分离、增加内环口后壁腹膜与精索血管或输精管的距离,亦有助于避免相关软组织及血管损伤[13]。国外学者报道[14],单孔与双孔腹腔镜鞘状突腹膜外缝合环扎术应保证环扎区域内包括开放鞘状突周围全部腹膜,避免残留皱襞,同时注意避免输精管及精索走行其中,缝合勿过深,以降低刺伤或结扎精索血管/输精管的风险。

有学者认为[15],如开放鞘状突直径超过1 cm应尽量选择三孔法腹腔镜荷包缝扎,以降低术后复发率。本研究结果显示,3组患儿复发率差异无统计学意义(P＞0.05),仅双孔腹腔镜手术后复发1例,且未闭鞘状突直径超过1 cm,与以往报道相符,即随着未闭鞘状突直径的增加,腹膜外潜行贯穿缝扎可能导致皱襞遗漏,从而无法达到完整环扎的效果；但流行病学研究显示[16],超过95%的未闭鞘状突直径均在1 cm以内；笔者认为,对于鞘状突直径超过1 cm或肥胖患儿应尽量选择三孔法腹腔镜内荷包缝扎；同时术后线结松脱亦是导致复发的主要原因之一。本研究中,C组患儿瘢痕形成率低于A、B两组(P＜0.05),表明单孔法腹腔镜手术治疗小儿鞘状突未闭术后美观性明显,与既往研究结论相符[13]；单孔法腹腔镜手术切口减少,并可借助人体天然瘢痕掩盖切口瘢痕,这可能是优势形成的主要原因。

综上所述,单孔腹腔镜手术治疗小儿鞘状突未闭可有效缩短手术时间、术后住院时间,提高手术美观性,且未增加手术并发症及复发风险。但因受纳入样本量较少、随访时间短及单一中心的影响,所得结论仍待更大规模的临床研究证实。