腹腔镜完全腹膜外双侧腹股沟疝修补术中留置负压引流管预防术后血清肿的临床体会

辛 乐,叶进军,阎玉矿

(深圳市龙岗中心医院,广东 深圳,518116)

腹股沟疝是临床常见病、多发病,随着技术水平的提高,初次就医时即确诊双侧腹股沟疝的诊断率日益增高,外科手术是治疗腹股沟疝的主要手段,双侧腹股沟疝腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)可通过一次手术同时处理双侧病变,达到有效、美观、微创的效果[1-3]。双侧TEP成功的关键在于补片完整覆盖双侧的耻骨肌孔,由于此手术操作间隙小,手术难度大,解剖剥离面积较大,术后血清肿为其常见并发症,发生率为5.11%～15%[4]。为预防术后血清肿的发生,自2013年起我院普通外科在部分患者双侧TEP术中于腹膜外间隙留置负压引流管,效果良好。现通过回顾性研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性研究2013年1月1日至2016年12月31日在深圳市龙岗中心医院接受腹腔镜完全腹膜外双侧腹股沟疝修补术的病例,排除有腹股沟手术史、中转行经腹腹膜前疝修补术或开腹手术、术后合并其他合并症导致住院时间延长者,最终入选共115例,根据术中是否留置负压引流管将病例分为两组；引流组48例,均为男性,29～72岁；对照组67例,男65例,女2例,32～71岁。

1.2 手术方法 对照组：气管插管全身麻醉,患者取平卧头低脚高15°位；脐下缘切开1 cm,直视下分离进入腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙,镜推法分离腹膜前间隙至耻骨联合,分别在脐孔与耻骨联合正中连线约上1/3、下1/3处穿刺5 mm Trocar进入腹膜前间隙；分离双侧耻骨肌孔范围,视情况完整剥离或横断斜疝疝囊,近端精索腹壁化,女性则游离子宫圆韧带,如为直疝且缺损较大,则将“假疝囊”的腹横筋膜内翻,使用钉合器固定于耻骨梳韧带,双侧留置疝补片并使用钉合器固定[5]。引流组：裁剪负压引流管,通过正中连线下1/3的Trocar孔置入补片与腹膜之间,头端可劈开成Y形,Y形两端分别放置于耻骨联合至两侧耻骨梳韧带方向；术后持续负压吸引并计量,引流量＜10 mL/d时,拔除引流管。见图1、图2。

图1 腹腔镜下通过脐下第二个穿刺孔放置负压引流管至腹膜前间隙内

图2 术后可见负压引流管引出淡红色渗液

1.3 观察指标 收集数据并分析两组患者年龄、病程、双侧疝分型[6]、手术时间、出血量、疝囊处理方式、术后前3 d疼痛评分、血清肿发生率、术后住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者年龄、病程、双侧疝分型差异均无统计学意义(P＞0.05),见表1；两组手术时间、出血量、疝囊处理方式、术后前3 d疼痛评分、术后住院时间差异无统计学意义(P＞0.05),引流组术后血清肿发生率(4.17%vs.22.39%)低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

∗包括双侧复合型疝、单侧斜疝合并对侧直疝、股疝等

引流组 48 55.23±9.84 49.25±28.85 34 10 4对照组 67 55.03±10.55 50.24±27.97 46 15 6 t/χ2值 0.10 0.49 0.06 P值 0.92 0.85 0.97

表2 两组患者手术指标的比较( ±s)

表2 两组患者手术指标的比较( ±s)

引流组 138.44±24.86 25.06±10.10 14 34 4.38±0.94 4.50±0.99 3.25±1.00 1.98±0.64 2对照组 136.01±27.34 24.84±12.48 25 42 4.69±1.14 4.46±1.06 3.24±1.05 1.99±0.66 15 t/χ2值 0.49 0.10 0.51 -1.55 0.19 0.06 -0.05 5.21 P值 0.63 0.92 0.48 0.12 0.85 0.95 0.96 0.02

3 讨 论

腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括经腹腹膜前疝修补术与TEP,操作关键即分离腹膜前间隙并放置人工材料补片,从而加强薄弱的“耻骨肌孔”区域[7],防止腹腔内脏器由此区域向外突出,这种使用人工材料封堵耻骨肌孔的手术方式更接近于腹壁结构特征,符合人体生理状态[8]。腹腔镜腹股沟疝修补术较传统开放手术具有微创、康复快、复发率低、并发症少、住院时间短的优势[9-14]。临床实践中,双侧TEP术后手术部位、阴囊血清肿为常见并发症,有学者认为血清肿是疝术后自然的病理生理现象,多可自行吸收,并将血清肿分为5型：0型,无临床血清肿；Ⅰ型,临床血清肿持续＜1个月；Ⅱ型,临床血清肿持续＞1个月；Ⅲ型,有症状的可能需要治疗的血清肿-血清肿相关的次要并发症；Ⅳ型,需要治疗的血清肿-血清肿相关的主要并发症；只有严重到Ⅲ～Ⅳ型时,才被认为是并发症,并需要相应的治疗[15]。但TEP术后出现临床血清肿是导致术后住院时间延长、患者舒适度下降的主要因素,需要通过多次穿刺抽吸治疗,严重者可能导致感染或补片移位,甚至误诊为疝复发[16]。

双侧TEP术后血清肿发生率较单侧TEP更为多见,笔者分析原因主要包括：(1)手术解剖分离面积大,双侧TEP需同时分离两侧耻骨肌孔,术野炎性反应渗出增多；(2)分离腹膜前间隙、剥离疝囊时的小血管断裂、横断疝囊后淋巴回流及浆液渗出、吸收障碍；(3)留置大面积人工材料刺激；(4)部分腹膜前间隙的渗液流入原疝囊内导致不能吸收。术后术野、阴囊积液可能是导致疼痛、发热、感染的主要原因。国内学者秦兴陆等[17]报道,留置负压引流管可吸出残留的气体与液体、消灭残腔,使腹膜前间隙紧密贴合,负压作用还具有观察出血、促进止血、防止疝补片漂移、预防细菌感染等作用。

为预防双侧TEP术后血清肿、积血的发生,术中我们一般留置负压引流管进行持续负压引流,引流量少于10 mL/d后拔除。本研究观察到引流液性质主要为淡红色血性渗液,术后1～3 d拔除引流管,总量为20～180 mL。引流组并未因术中留置负压引流管而延长手术时间,未增加术后疼痛评分,在同等出院标准下并未明显延长住院时间。

对照组中15例发生血清肿,5例随访2周后自愈,10例通过1～5次穿刺抽吸积液治愈,每次可抽出20～80 mL积液,抽液时间最长的患者间断穿刺抽液2个月后治愈,给患者带来了不便,增加了医疗费,加大了患者的心理压力,同时增加了医疗风险。引流组2例患者术后发生阴囊积液,均为巨大疝,术中行疝囊横断。血清肿的发生可能与疝囊浆膜渗出量多、引流管放置不到位有关,需进一步进行技术改进。病程长的患者,疝囊多较巨大且与精索粘连严重,术中强行完整剥离疝囊可能导致更多的出血,并增加创面,这是术后发生渗液的重要因素之一,可选择高位横断疝囊,以减少创伤,残留的疝囊浆膜渗出后不能通过腹腔回流吸收,也是造成阴囊积液的主要原因,有报道通过阴囊小切口放置引流管进行处理[18],阴囊切口增加了患者的心理创伤与感染风险。因此,通过脐下第二枚Trocar孔留置引流管更具优势。然而,多大的疝囊、哪种疝囊处理方式需要留置引流管在目前的指南中尚未指出,可通过更严格的前瞻性研究进一步探索。

总之,术中精细解剖耻骨肌孔范围,适当使用电刀、电钩、电剪、超声刀等“热兵器”分离,可有效闭合血管、淋巴管,减少出血,保持腹膜腔完整,尽可能完整剥除疝囊并止血[19-20],留置腹膜外间隙负压引流管可有效预防腹腔镜TEP术后血清肿的发生。