妇产科术后下肢深静脉血栓形成的血管介入治疗

和丽娟 贾文侠

1 甘肃省庆阳市人民医院妇产科，甘肃 庆阳 745000

2 甘肃省庆阳市人民医院心血管内科介入室，甘肃 庆阳 745000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是由静脉损伤、血流缓慢、血液病态性高凝状态等原因导致的血管疾病，是妇产科术后严重的并发症[1]。该病多发于下肢，如未得到及时的诊疗，可导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、脑栓塞等继发性病变，威胁患者的静脉血流通畅最终导致患者残疾，严重时会危及患者的生命[2-3]。调查发现妇产科术后下肢DVT的发病率较高，刘玉珍等[4]报道称DVT在我国的发病率为15.6%～17.2%，伴随着我国已经进入老龄化社会以及妇产科手术患者的增多，该病在国内的发病率有不断增高的趋势，因此针对该病的形成原因提出合理有效的治疗方法十分必要[5-6]。研究表明妇产科术后下肢DVT的原因主要有以下三个方面：静脉损伤、血流缓慢以及血液病态性高凝状态[7]。临床上妇产科的手术大多集中在盆腔进行，由于盆腔结构复杂、精微，各个器官联系紧密、相互毗邻，构成了女性特有的静脉丛，比如子宫静脉丛、膀胱静脉丛、直肠静脉丛等[8-9]。因此，妇产科术后患者大多存在两个以上致栓因素，是DVT形成的高危人群。

介入治疗是在影像设备的引导下，针对原有正常的生理血管管腔出现的闭塞，如胆道梗阻、动脉闭塞、静脉血栓等，通过介入技术进行管腔开通的一种治疗方法[10-12]。该方法可通过导管溶栓、支架置入、手术取栓以及机械性碎栓等方式快速、有效地清除静脉管腔内的血栓，进而恢复血流通畅[13-14]。临床应用表明，与开放式手术相比，介入技术可以有效地除去妇产科术后下肢深静脉内形成的血栓，且能明显减少出血现象的发生，具有无法比拟的优越性[15]。本研究通过对近年来本院妇产科术后下肢DVT患者的诊疗情况进行分析，探讨了DVT的介入治疗策略，为妇产科术后下肢DVT血管介入治疗的推广应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月至2017年12月在本院妇科门诊确诊的下肢DVT患者60例的临床资料，其中急性血栓形成患者50例，亚急性及慢性血栓形成患者10例。28例患者采用非手术抗凝治疗，32例患者采用介入疗法进行治疗。非手术抗凝治疗组女性患者的平均年龄为（45.2±3.5）岁，导管介入治疗组女性患者的平均年龄为（47.5±4.1）岁；非手术抗凝治疗组的患病时长为（8.72±2.23）d，导管介入治疗组的患病时长为（9.33±2.57）d；非手术抗凝治疗组中急性患者24例，亚急性和慢性患者4例，导管介入治疗组中急性患者26例，亚急性和慢性患者6例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。疼痛程度依据疼痛标准表确定，水肿的严重程度根据临床表现分为4级，分别为0级（无水肿），1级（水肿不明显），2级（踝关节部位水肿）和3级（大面积水肿）。

1.2 治疗方法

非手术抗凝治疗组：给予5000 IU低分子肝素，2次/d，采用皮下注射的方式连续注射一周，严重者根据情况延长至半个月。

表1 2组患者的一般资料

表2 2组患者治疗前和治疗后情况分析（±s）

表2 2组患者治疗前和治疗后情况分析（±s）

组别 大腿周径差值/cm 疼痛分值/分治疗前 1个月随访 治疗前 1个月随访非手术抗凝治疗组（n＝28） 5.82±1.88 1.12±0.16 4.01±1.82 1.32±0.19导管介入治疗组（n＝32） 6.92±2.43 1.02±0.12 4.81±1.37 0.78±0.11 t值 1.940 2.759 1.938 25.618 P值 0.057 0.008 0.058 0.000

溶栓导管介入治疗组：手术患者手术前进行双侧静脉超声检查，评估介入治疗的入路，注射低分子肝素5000 IU，每12 h一次，直至术前12 h。手术治疗过程中，患者保持仰卧，并对健侧股静脉或者颈静脉进行穿刺，动态加速网络监控下于肾静脉开口下缘处放置可回收滤器。置入溶栓导管的方法如下：经健侧股静脉鞘管置入0.889 mm超滑导丝，配合单弯导管探查患者的侧髂静脉，直至找到患者的侧血栓段，在0.889 mm超硬交换导丝支撑下，将溶栓导管送入血栓段并进行溶栓治疗。溶栓血管的长度依血栓的长度而定，滴加尿激酶60～100万U/d，分3次进行，并经导管滴注肝素15 000～20 000 U/d，分两次进行。

1.3 观察指标

治疗前及治疗后1个月分别对患者双侧肢体髌骨上缘处15 cm周径进行测定、记录，治愈的标准为肿胀感、疼痛感完全缓解，双侧肢体周径差小于1 cm，血管B超造影显示血流通畅且无返流现象；有效为肿胀感、疼痛感部分消失，双侧肢体周径差为1～3 cm，血管B超造影显示血流部分通畅；无效为肿胀感、疼痛感未得到缓解，双侧肢体周径差大于3 cm，血管B超造影显示血流不通畅。康复率＝（治愈＋有效）/总数×100%。

1.4 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 17.0软件进行单因素方差分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前，2组大腿周径差值以及疼痛分值比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2组患者的大腿周径差值以及疼痛分值都明显减小，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。导管介入治疗组的康复率为96.87%（31/32），而非手术抗凝治疗组的康复率为92.86%（26/28）。综上，导管介入治疗优于非手术抗凝治疗。

3 讨论

临床上针对DVT的治疗具有多种方案，主要可以归纳为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要为抗凝治疗，即通过注射抗凝药物，使深静脉处形成的血栓溶解。该方法更适用于急性下肢DVT，它的优点在于能够预防血栓脱落所导致的急性肺动脉栓塞，但是该方法治疗周期长，大多数患者从初始的抗凝药物注射到后期口服维生素K至少需要持续3个月，且后期具有较大的复发风险[16-17]。目前，在抗凝治疗的基础上，介入治疗DVT的主要方法有经导管接触性溶栓治疗（catheter sirected thrombolytic therapy，CDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy， PMT）、经皮腔内血管形成术（percutaneous intraluminal angiogenesis PTA）以及支架植入术。血管介入疗法是目前国际上普遍采用的一种手术方法，该方法不仅能够快速、有效的清除静脉血管内的血栓[18]，而且可以明显减少出血并发症的发生，是目前较为先进的一种疗法[19-20]，具有安全性、综合性、时效性和长期性的优点。安全性：针对长段急性血栓，介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防PE。采用PMT和（或）CDT可明显降低溶栓剂的用量，减少颅内及内脏出血等并发症的发生。综合性：针对DVT的严重程度以及类型，可以采用以下几种方法综合治疗，如针对急性期血栓，可以在CDT的基础上结合使用PMT；对伴有髂静脉闭塞的DVT，可结合使用PTA和支架植入术，该方法能迅速恢复血流，缩短疗程，提高治疗效果。时效性：对于急性DVT，应该首选介入处理来缩短病程，提高管腔完全再通率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发的发生率，阻止病程进入慢性期和后遗症期。长效性：在综合性介入治疗后，应该长期抗凝或延长抗凝，定期随访、复查，以减少DVT的复发。

本文对本院DVT患者不同治疗方法进行了分析，结果显示导管介入治疗组的治疗效果明显优于非手术抗凝治疗组，其治愈率分别为96.87%与92.86%，且导管介入治疗的后期并发症少。综上所述，血管介入治疗可以针对性地清除妇产科术后患者下肢深静脉中形成的血栓，应在临床上得到广泛推广和应用。