超声定位溃疡相关性交通静脉对治疗复发性静脉溃疡的价值

沈天骄 王晓天 胡何节 方征东 孙小杰 葛新宝 程 灿

安徽医科大学附属省立医院血管外科，合肥 233000

下肢静脉曲张是血管外科最为常见的下肢静脉疾病，我国人群患病率高达8.89%，其中合并静脉性溃疡的约占1.5%[1]。大多数患者接受手术治疗后可治愈，但约有17%的患者存在术后复发，原因主要是交通静脉瓣膜功能不全[2]。交通静脉反流常常引起下肢皮肤营养障碍，严重时可导致皮肤溃烂。所以，准确处理溃疡周边的交通静脉，对于治疗复发性静脉溃疡具有重要意义。本院2016年1月至2016年10月收治复发性下肢静脉溃疡患者58例，采用术前超声定位标记溃疡周边相关交通静脉，并在术中准确结扎目标交通静脉，探讨术后效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016年1月至2016年10月安徽医科大学附属省立医院收治的复发性静脉溃疡（C6期），同时术前超声证实溃疡周边存在瓣膜功能不全的交通静脉的患者作为研究对象（既往均行大隐静脉高位结扎＋抽剥术）。共纳入58例下肢复发性静脉溃疡患者（63条肢体），男性33例，女性25例，年龄（57.5±10.89）岁，静脉曲张病史（16.52±13.82）年，溃疡时间（6.62±6.51）个月，溃疡面积（7.11±8.02）cm2。CEAP分级[3]均为C6期（未愈合的静脉性溃疡）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前超声检查

采用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声仪，探头选择5～12 MHz，进行术前检查。患者站立位，检查深静脉及浅静脉情况，在溃疡周边寻找交通静脉及浅静脉，同时测量交通静脉内径及反流时间，对于管径大于3.5 mm，反向血流时间大于500 ms，作为术中目标静脉[4]，并作体表标记。63条患肢根据超声定位浅静脉与溃疡关系，大致可将浅静脉分为水平型、放射型、混合型。水平型浅静脉大多呈水平分布，纵穿溃疡面；放射型浅静脉大多以溃疡为中心呈放射状分布；混合型浅静脉在溃疡周围呈不规则分布。

1.2.2 手术方法

患者平卧位，常规手术消毒铺巾，碘仿纱布覆盖溃疡面。超声标记部位采用2%利多卡因局部麻醉，小切口切开皮肤，在皮下做浅行分离，结扎浅静脉及目标交通静脉，术毕小腿部予以弹力绷带加压包扎。

1.2.3 术后治疗

术后均抬高患肢，行踝关节跖曲运动。常规予以七叶皂苷钠注射液20 mg，1次/d，改善下肢静脉循环，术后第二天均下床正常活动。每3天换药一次，术后2周弹力绷带更换为医用弹力袜。

2 结果

2.1 超声定位标记

58例患者中的63条肢体均存在不同程度的交通静脉瓣膜功能不全。溃疡周边目标交通静脉数为1的9条患肢，为2的21条患肢，为3的22条患肢，为4的11条患肢。平均目标交通静脉数为（2.57±0.99）个。溃疡周边及溃疡下浅静脉根据超声定位标记结果，将其分为水平型（23条患肢）、放射型（19条患肢）、混合型（21条患肢），见图1。结果显示水平型浅静脉溃疡面积明显大于放射型溃疡面积。

图1 超声定位溃疡周边浅静脉体表标记分型

图2 同一患者术前、术后3月随访溃疡愈合情况

2.2 术后随访

纳入的63条肢体2年随访结果显示，行准确溃疡周边交通静脉结扎术后溃疡均在短期内愈合，见图2。愈合时间（16.47±6.42）d。术后3个月随访无患肢溃疡愈合后再次复发。术后1年随访5例（7.9%）患者溃疡复发，术后2年随访7例（11.11%）患者溃疡复发。复发患者再次行超声检查提示，溃疡周围仍存在与溃疡相关的交通静脉，再次予以超声定位结扎交通静脉。随访过程中发现切口感染6例（9.5%），多为术前溃疡渗出明显且溃疡面较大患者。

3 讨论

下肢静脉溃疡主要是由于下肢静脉反流，导致下肢浅静脉高压，继而导致血管通透性发生改变，使纤维蛋白渗出沉积于组织间隙，影响正常细胞新陈代谢，导致皮肤营养障碍[5]，最终出现局部皮肤溃烂，俗称“老烂腿”。静脉溃疡的患者大多数可通过传统的大隐静脉高位结扎＋抽剥术，改善下肢症状，促进溃疡愈合[6]。但仍有部分患者术后再次出现静脉溃疡，称之为复发性静脉溃疡[7]。复发性静脉溃疡主要原因是深浅静脉之间的交通静脉瓣膜功能不全[8]。

对于复发性静脉溃疡，本院采用术前超声定位标记溃疡相关性交通静脉及浅静脉，术中在局麻下小切口精确结扎交通静脉及浅静脉，该方法可以有效阻断交通静脉反流，改善局部皮肤营养障碍。本研究中63条患肢，术后2年随访复发患者中，5例是由于溃疡周边交通静脉结扎不彻底，2例再次复查超声提示存在深静脉瓣膜功能不全，余患者在随访过程中均未出现溃疡复发。该方法优势在于术前精确定位、创伤小、愈合快、处理方便等。术前超声定位标记溃疡周边相关交通静脉及浅静脉的位置、走形、数目，对于术中精准操作尤为重要，避免了术中盲目操作增加手术创伤，同时也降低遗漏与溃疡相关的交通静脉，手术效果更加确切。

本研究总结超声定位体表标记，发现溃疡周边浅静脉大致可分为放射型、水平型、混合型。分析发现水平型溃疡面积明显大于放射型溃疡面积，其原因可能是由于大多数水平型浅静脉横穿溃疡面，两端均有与之沟通的交通静脉，可引起较大面积的皮肤组织营养障碍，故溃疡面面积相对较大。而放射型浅静脉仅存在于溃疡周边，交通静脉与之沟通较少，所以仅有单纯与交通静脉相关的溃疡，故溃疡面面积相对较小。

随访中有6例患肢出现切口感染，回顾患者病史资料发现，6例患者中有5例术前溃疡面渗出较明显，且溃疡面积较大。对于溃疡渗出明显且溃疡面较大的患者治疗体会：⑴术前溃疡面渗出明显的患者，建议抬高患肢，改善静脉高压[9]，同时予以局部换药，待渗出减少，肉芽组织新鲜时再予以行手术治疗；⑵术中必须隔绝溃疡面，避免溃疡暴露在手术视野中；⑶手术时先作交通支离断，再做浅静脉剥脱，对于溃疡周围蜂窝组织炎明显的不宜做切口，可行浅静脉环形缝扎[10]。

超声检查是下肢静脉疾病首选影像学检查，复发性下肢静脉溃疡主要是由于溃疡周边交通静脉瓣膜功能不全所致，而超声可精准定位扩张及瓣膜功能不全的交通静脉及浅静脉。术前超声体表定位标记交通静脉及浅静脉，可做到局麻下小切口处理交通静脉，促进溃疡愈合。该方法安全有效，对于复发性静脉溃疡的治疗具有较高的临床应用价值。