256层CT血管造影在下肢动脉硬化闭塞性病变诊断中的应用观察

孙伟航 张骜丹 李 巍

1 大连医科大学附属第二医院放射科，辽宁 大连 116023

2 大连医科大学附属第二医院肝胆胰外科，辽宁 大连 116023

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerotic occlusive disease，ASO）是临床的常见血管疾病，老年人群的患病率最高，男性的发病率高于女性[1]。近年来，随着我国社会生活水平的不断提高，ASO的发生率也呈逐步上升的趋势[2]。ASO是动脉粥样硬化病变在下肢的重要表现，是由于动脉粥样硬化病变造成下肢血管腔狭窄甚至闭塞，导致下肢供血不足从而产生相应的症状和体征[3-4]。ASO主要表现为患肢发凉、麻木、易疲劳、小腿肌肉痉挛无力、疼痛，还会进一步发展形成间歇性跛行，严重的甚至会造成静息痛、溃疡坏疽，导致截肢[5]。因此，及早诊断ASO，明确下肢动脉血管的狭窄程度并及时给予针对性的治疗对于延缓病情进展，改善临床症状具有重要意义[6]。数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）检查是目前诊断ASO公认的“金标准”，能明确显示病变部位以及侧支循环的具体情况。但DSA属于有创检查，需要进行动脉穿刺，且辐射剂的应用剂量较高，并发症发生率较高，因此在临床应用中存在一定的局限性[7]。随着螺旋CT影像技术的不断发展，256层螺旋CT具有更宽的探测器，成像厚度更薄、图像的空间分辨率更高，且扫描速度快，检查无创伤，在血管性疾病的诊断中获得了广泛的应用[8-9]。为了探讨256层CT血管造影（CT angiography， CTA）在ASO诊断中的应用价值，本次研究对2016年3月至2018年3月本院收治疑似ASO的54例患者均采取了256层CTA和DSA检查，并以DSA诊断结果为“金标准”，分析256层CTA诊断ASO的诊断效能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年3月本院收治疑似ASO的54例患者的临床资料作为研究对象，其中男性39例，女性15例，年龄48～85岁，平均年龄（64.2±5.1）岁。患者在入院时均有不同程度的肢体皮温降低、肿胀、麻木等症状，其中19例有间歇性跛行，11例存在下肢静息痛，8例存在下肢动脉搏动减弱或消失，3例趾端缺血严重发黑。所有患者均无严重的肝肾功能障碍。

1.2 仪器与方法

所有患者均行下肢256层CTA检查，并进行血管三维重建。于1～2周内行DSA检查。

采用Philips公司的Brilliance 256层螺旋极速CT机。扫描参数设置：管电压120 kV，管电流300 mAs，螺距0.915，准直器（128×0.625）mm，球管旋转速度0.75 s/rot，扫描层厚0.625 mm，重建层间隔0.5 mm，重建层厚1.0 mm。检查前需空腹4～6 h。检查时，嘱患者仰卧，平静呼吸，并拢双足，采取足先进扫描体位，并将双手上举过头顶。于肘正中静脉采用双筒高压注射器注射入非离子型对比剂碘帕醇，注射速率保持4.0～5.0 ml/s，注射总量90～100 ml。注射完成后再以同一速率追加40～50 ml的0.9%氯化钠溶液。首先进行定位像扫描，从腹主动脉肾动脉水平扫描至足底部，扫描过程中患者需保持制动。然后将感兴趣区设置于腹主动脉L4水平，采用对比剂自动跟踪阈值触发扫描技术进行增强扫描，触发阈值设定150 HU，触发后延迟7 s自动启动快速容积扫描，扫描时长约5～8 s。完成扫描后将CTA的原始图像传输到EBW工作站（版本号4.5.2），并采用最大密度头影（mximal intensity projection，MIP）、 曲 面 重 组（curved planar reformation， CPR）、容积重建（volume rendering， VR）等技术进行血管重建，结合原始图像综合评估下肢动脉血管狭窄程度，并保存图像。

采用FD20大平板数字减影血管造影机进行DSA检查。局部麻醉，经股动脉入路进行Seldinger法动脉穿刺，在指引导丝引导下将5～6 F的导管鞘经动脉送至靶血管。采用高压注射器注入造影剂碘普罗胺20～30 ml，显示腹主动脉下段，双侧髂总动脉以及髂外动脉。然后更换导管，选择对侧的髂外动脉，注入18 ml造影剂，显示下肢的股动脉及其分支，对于狭窄严重的患者继续选至远心端，注入6 ml造影剂，显示远端动脉情况。根据造影结果评估下肢动脉血管狭窄程度。

1.3 观察指标及诊断分级标准

下肢动脉树被划分为腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫腓干、胫后动脉以及腓动脉共11个节段。由2名经验丰富的放射科医师采用双盲法进行评估狭窄程度，动脉狭窄程度分为0～4共5个等级，其中0级为无狭窄；1级为狭窄程度1%～49%；2级为狭窄程度50%～74%；3级为狭窄程度75%～99%；4级为血管完全闭塞[10]。如同一节段存在多处狭窄则按狭窄最严重处计算。其中以狭窄程度≥50%为ASO阳性诊断标准[11]。分析比较两种检查方法诊断评估血管狭窄分级的符合率。并与DSA诊断结果进行对照，计算256层CTA检查诊断ASO的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确率等诊断效能指标。其中敏感度＝真阳性人数/（真阳性人数＋假阴性人数）×100%。特异度＝真阴性人数/（真阴性人数＋假阳性人数））×100%，阳性预测值＝真阳性人数/（真阳性人数＋假阳性人数）×100%。阴性预测值＝真阴性人数/（真阴性人数＋假阴性人数）×100%。准确率＝真阳性人数＋真阴性人数/（真阳性人数＋假阳性性人数＋真阴性人数＋假阴性人数）×100%。。

2结果

2.1 两种检查方法诊断血管狭窄分级的结果比较

54例患者共进行检测了776段血管，其中256层CTA检查与DSA检查诊断血管狭窄分级结果相同的有740段血管，诊断符合率为95.36%（740/776）。见表1。

表1 两种检查方法诊断血管狭窄分级的结果比较

2.2 256层CTA的诊断效能分析

与DSA诊断结果进行对照，256层CTA检查诊断ASO阳性368例，其中真阳性360例，见表2。以DSA诊断结果为金标准，256层CTA检查诊断ASO的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别 为 99.45%（360/362）、98.07%（406/414）、97.83%（360/368）、99.51%（406/408）和98.71%（766/776）。

表2 256层CTA诊断ASO与DSA检查对比

3 讨论

ASO是中老年人群的常见病，是由于动脉粥样硬化形成血管内斑块导致其发生狭窄甚至闭塞。随着我国人口老龄化进程的加快，ASO的发病率也在逐年上升[12]。张晓军等[13]研究统计目前我国老年人群的ASO发生率达到了16%。患者多伴有吸烟史、高血压以及糖尿病史等，好发于股-腘动脉[14]。随着病情的进展，患者可能会发生静息痛、间歇性跛行甚至溃疡坏疽，因此对于ASO需要及早诊断并进行干预。DSA是ASO诊断常用的影像学手段，同时也是诊断ASO公认的“金标准”[15]。DSA检查能准确反映下肢动脉全程分布情况，能明确显示病变动脉血管形态、位置、血流状况以及分支血管的细节，并且同时能达到诊断和治疗的双重作用。但DSA属于有创检查，在穿刺和插管过程中具有一定的创伤性，可能引发血管损伤、动脉粥样硬化斑块脱落等并发症，且检查费用高，操作时间长，无法显示血管狭窄部位管腔周围情况，因此临床应用受到了限制[16]。CTA检查检查属于微创血管检查技术，能直观显示病变血管的狭窄程度、狭窄段的长度、侧支循环以及血管腔周围的组织情况。与普通多层螺旋CT相比，256层CTA的成像层厚更薄，空间分辨率和时间分辨率更高，能在6～8 s内完成下肢的动脉扫描。且256层CT扫描的覆盖范围广，经过后期的图像处理技术能对血管进行三维重建，从多方位多角度更好的观察病变血管，明确显示血管狭窄程度，腔内血栓、钙化以及管壁附着斑块的具体情况，尤其是对于偏心性狭窄通过VR图像也能进行很好的评估[18]。本次研究中，256层CTA检查与DSA检查诊断血管狭窄分级结果相同的有740段血管，诊断符合率为95.36%，以动脉狭窄程度超过50%为ASO的诊断标准，CTA检查诊断ASO的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为99.45%、98.07%、97.83%、99.51%和98.71%。结果与孙小丽等[19]的研究一致，表明256层CTA检查诊断ASO和血管狭窄程度分级与DSA检查诊断的符合率较高。且与DSA相比，检查时间短，患者受到辐射剂量和对比剂的影响更少，另外256层CTA检查操作方便，价格适宜，临床推广更容易。不过在本次研究CTA检查检查中，仍有13段血管的狭窄分级被低估，考虑是下肢远端病变节段血管太细范围太广，加上肢体移动导致图像伪影，造成分级误差。还有25段血管被高估，可能与高估节段的血管管壁钙化情况比较严重，尤其是弥漫性钙化，使得狭窄程度的诊断分级受到影响，另一方面可能也与DSA由于造影角度原因无法全面显示出管壁偏心性狭窄有关[20]。

综上，256层CTA检查进行诊断下肢动脉硬化闭塞性病变，能全面显示下肢动脉病变细节，诊断的准确性良好，且操作无创、方便，对于ASO的诊断具有较高的应用价值。