喉上神经内支阻滞的临床应用进展

陈怡 蒋朝阳

【关键字】 喉上神经内支阻滞；气管插管；喉镜；应激反应；联合麻醉；咽喉痛

神经阻滞疗法是在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞神经冲动向中枢神经系统传导，使该神经所支配的区域产生麻醉作用而达到诊断或治疗的目的。自1908 年Hoffmann 提出用浓酒精阻滞喉上神经缓解喉结核患者的疼痛之后，喉上神经阻滞应用于各种其他手术。到目前为止，喉上神经阻滞在喉镜、支气管镜、食管镜等检查和咽喉痛的治疗中已经得到了广泛的应用，这种神经阻滞法不仅在手术麻醉方面起着重要作用，在临床治疗方面也有着特殊的意义。本文就喉上神经的解剖学基础、传统穿刺法、超声引导下阻滞法、目前临床治疗应用及其可能出现的并发症和相关注意事项作一综述。

1 喉上神经的解剖学基础

喉上神经起源于颈静脉孔下方的迷走神经，向下延伸至颈动脉后方的喉部，在舌骨水平分为外支和内支，外支支配环甲肌的运动，内支经过舌骨大角下方穿过甲状舌骨膜，分布于咽、会厌、舌根以及声门裂以上黏膜，支配声门以上咽喉部黏膜的感觉[1]。因此，阻滞喉上神经内支，即可达到麻醉舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜的目的[2]。

2 体表标记穿刺法

患者仰卧位，头稍后仰，在颈部外侧触及甲状软骨角和舌骨软骨角，在这两点之间，穿刺针垂直皮肤进针，穿过甲状舌骨韧带，稍有突破感，回抽无血后注入局麻药，以相同方法阻滞对侧，或以舌骨大角为体表标志，在其下缘盲探进行阻滞，但对于肥胖、颈部脓肿或有硬结的患者触诊舌骨大角比较困难，因此，通过体表解剖定位进行神经阻滞的方法，存在定位不准确，阻滞成功率低，安全性差，且效果不满意等缺点[3]。

3 超声引导下喉上神经内支阻滞

近年来，随着超声可视化麻醉的推广，超声引导下的神经阻滞在可视情况下看到神经所在的位置、穿刺途径及局麻药注射后的扩散范围，较传统定位有效提高了操作成功率和准确性，减少了局麻药的使用量，减少穿刺损伤和局麻药中毒等并发症的发生，已在麻醉和疼痛领域广泛应用，也逐步应用于喉上神经内支阻滞[4]。具体方法是从下颌骨下缘下颌区扫描甲状软骨和舌骨之间的甲状舌骨膜，于甲状舌骨膜外侧探及无回声的喉上动脉作为替代标记，其外侧高回声影包绕的即为喉上神经内支，在喉上动脉附近注射局部麻醉剂。但也有研究认为超声下寻找喉上神经较困难[5]，将甲状舌骨膜作为超声引导下喉上神经内支阻滞的靶点更为合适[6]。

4 喉上神经阻滞的临床应用

4.1 在气管插管中的应用

气管插管是麻醉科医生所必备的基本操作之一，也是重症监护病房（intensive care unit，ICU）危重症患者抢救复苏及治疗应用最广泛的手段之一[7]。经口气管插管包括两个刺激成分：喉镜显露声门时对舌根和喉咽部的刺激和插入气管导管时对气管的刺激。第一种刺激主要由喉上神经传导，因此，阻滞喉上神经内支能显著减少喉镜置入时对舌根和喉咽部的刺激，环甲膜穿刺实施气管黏膜麻醉，减轻气管导管对气管的刺激，减轻应激反应，减少心血管等不良反应的发生，为临床麻醉及ICU 气管插管提供理想的麻醉方法和措施[8]。此外，Inoue 等[9]还证实了喉上神经阻滞应用于重症急性会厌炎等困难气道患者清醒气管插管的有效性。

4.2 在纤维支气管镜（纤支镜）中的应用

纤支镜已被普遍应用于呼吸系统疾病的检查与治疗中，临床麻醉中，纤支镜引导气管插管也是处理严重张口受限、颈椎受伤、气管严重受压等困难气道的经典方法。患者在清醒状态下行纤支镜检查时声门反射活跃，患者不适难以配合，深镇静状态则易引起窒息[10-11]。Mathur 等[12]研究表明超声引导下喉上神经内支阻滞，可为纤支镜提供良好的气道麻醉效果，降低呛咳等不良反应发生率。

4.3 在经皮气管切开术（percutaneous tracheostomy，PT）中的应用

常用的人工气道包括气管插管和气管切开，对于长期需要机械通气的患者，气管切开的总体舒适度比气管插管更佳[13]。PT 手术一般在局麻下进行，由于术中操作所致不适感以及对手术的恐惧极易造成不良应激反应[14]，阻滞喉上神经内支能够有效抑制咽喉部反射，使该部位对气管切开的敏感性下降，并保留患者的自主呼吸，复合使用表面麻醉与镇静剂可有效快速地建立患者气道，安全性更高[15]。

4.4 在喉镜手术中的应用

喉镜手术是一种常见的手术，用于检查或治疗喉部病变。在喉镜置入过程中，由于声带的运动、咳嗽可能会导致喉部组织损伤，充分的肌肉放松和声带固定是手术的关键，通常在全身麻醉下进行，但其手术时间相对较短，对麻醉既要求足够的麻醉深度减少应激反应又需要苏醒迅速使喉反射的快速恢复。Ramkumar 等[16]研究表明双侧喉上神经内支阻滞作为全身麻醉的辅助治疗应用于喉镜手术中是一种理想的麻醉技术，除在手术期间提供清晰的术野外，还能确保术后声带活动和气道反射的迅速恢复，且术后咳嗽、咽喉痛、声音嘶等症状明显减轻[17]。

4.5 在治疗慢性咽炎中的应用

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及其淋巴组织的弥漫性炎症，大多由于用声过度、咽部慢性炎症长期反复发作或迁延不愈所致，表现为咽喉异物、瘙痒感。治疗上通常予以去除诱因、局部用药对症治疗。少数患者在用药后症状无明显缓解后，长时间自行使用抗生素造成抗生素滥用，且停药后咽部不适再发。赵金花[18]研究表明经上述治疗无明显缓解的多数患者经喉上神经注射治疗（庆大霉素、地塞米松、利多卡因）3 次后，其咽喉异物感、瘙痒感及阵发性干咳等症状明显缓解。

4.6 在治疗神经源性咳嗽中的应用

慢性咳嗽在全球成年人中患病率为9.5%，治疗常以呼吸再训练治疗和神经调节药物为主。呼吸再训练疗法价格昂贵，并受时间和地域的限制，而神经调节药物易产生的嗜睡、镇静等药物副反应，长期慢性咳嗽使患者生活质量下降。Simpson 等[19]研究表明，使用皮质类固醇或局麻药进行喉上神经内支阻滞可改变感觉反馈，导致咳嗽信号通路中断，改善咳嗽症状，且喉上神经内支阻滞并发症小，成本低，并避免了神经调节药物带来的不良反应。

5 可能出现的并发症及注意事项

喉上神经内支阻滞要求操作者熟悉颈部解剖结构，若阻滞不完善，无法达到理想麻醉效果，甚至对血管神经造成损伤，同样会带来风险[20]。且喉上神经解剖走行存在一定程度的变异,尽管神经阻滞在超声引导下更为直观，但其要求操作者有较高水平的临床操作技能。另外，由于神经阻滞麻醉的范围并不能完全覆盖涉及的所有区域，无法全面消除患者的不适，常需复合镇痛镇静药。需要注意的是，喉上神经内支阻滞后声门处于开放状态，昏迷、饱胃及误吸的患者不宜采用，再者，喉上神经阻滞可能同时阻滞膈神经，出现膈逆。

6 小结

综上所述，喉上神经内支阻滞通过阻断局部疼痛的传导达到舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜的的麻醉效果，抑制咽喉部反射，减轻应激反应，减少心血管等不良反应的发生，减少气管插管、拔管、纤支镜、喉镜手术时全身性镇痛镇静药物的用量，可作为多模式镇痛的有效辅助手段，且超声引导下穿刺提高了操作成功率和准确性，是理想的镇痛选择。同时，也需认识到喉上神经内支阻滞的注意事项，降低和避免相关并发症的发生。