CBL教学法在医学基础与临床教学中的实践体会

刘嘉佳 田嵘榛 聂慧 何凤麟 邓婕 郑玉红

随着社会的日益进步及对疾病的不断认识，生物-心理一社会医学模式逐渐成为当下医疗模式的主流[1]，由此对医生的综合能力提出了更高的要求，随之而来的也为医学生的培养提出了新的要求和挑战。通过多年的教学实践，我们已经认识到传统的教学模式已不能满足新形势下医学培养的要求，势必要求我们进行新的探索。病例为基础的学习（case-based learning，CBL）教学法在如此背景下被引入到医学教学的各个学科。该教学方法是将目标教学内容融入案例中，通过讨论或者研讨来进行学习的一种教学方法[2]。它具有以案例为基础，以问题为索引，以临床思路为主线，以相关知识为支撑，以整合互动为手段的特点，通过病例的形式模拟临床环境，提出问题，以教师为主导，充分发挥学生的主体作用，调动学生的主观能动性，主动寻求诊断和治疗决策，在互动教学中，以临床思路串联相关知识，以期提高学生的综合学习能力，形成正确的临床思维，同时改善沟通技巧等。其基本教学形式包括教师准备阶段、学生自主学习阶段、课堂讨论阶段、教师总结4 个步骤[3]。CBL 教学模式在医学教育的各个阶段的实践均取得到了良好的反馈，但是鉴于医学基础教育与临床教育在教学内容、教学目标、课程安排、学生能力、考核方式等各方面的不同，CBL 教学模式在两者中的具体实践也存在差异，本文旨在对两者特点进行探讨。

1 教师准备阶段—案例的选择及问题的设计

1.1 案例选择

选择和课程相关的完整真实案例是CBL 教学法的关键，不论是基础课程还是临床教学，均要根据教学大纲内容选筛选涵盖相关知识点的真实案例。典型病案应具备以下3 种基本属性：（1）代表性。指病案需要包含大纲要求的该类疾病的主要知识点；（2）完整性。病案需要具备完整的真实资料，包括病史、体征、辅助检查、治疗情况等；（3）多样性。设置问题的多样性，以便学生更好的拓展思维[4]。

基础医学是研究正常人体的组成、代谢、功能和在病理状态下人体的形态结构和功能变化及其机制。其教学目标是：将正常人体形态结构及其功能的基本知识、理论及技能传授给学生，为其进一步临床阶段学习打下坚实的基础。其教学内容存在内容繁多、连续性强、抽象、枯燥、复杂难记等特点，引入CBL 教学法可以使教师在介绍学科概念的同时强调临床相关性，临床知识可以通过案例这种形式输入给学生，帮助学生在寻求疾病的机制过程中对各学科知识进行理解、整合和记忆[5]。加之低年级学生尚未接触临床，缺乏基本的临床知识及临床思维能力，案例选择上最好是生耳熟能详的一些疾病，同时需要兼顾生动性，最好可以引人入胜，案例为理论学习创造情境，理论学习是目的，案例为工具，案例服务并超越理论学习。案例来源于临床，而基础教育纯理论知识多，部分知识点不能寻找到匹配的案例。李明才等[6]认为在免疫学中基本理论部分仍建议采用传统教学模式教学，CBL 教学法更适宜用于超敏反应、自身免疫性疾病等部分的讲解。姚树桐等[7]也认为CBL 教学法在病理生理教学中更适宜“各论”包括心、肺、肝和肾功能不全等4 个部分，而“总论”及“基础病理生理过程”则不太适合。

临床教育则是让学生充分进入临床，培养学生的实践能力，形成正确的临床思维。通过综合分析患者病史、体征、实验检查等资料，得出诊断并进行正确的诊治。CBL 模式可以使该阶段的学生学习临床思维的同时，重温逐渐淡忘的基础知识，将基础和临床知识有机结合起来。故而此阶段的案例可以串联多学科的知识，并适当涉及病理生理、解剖及病理等基础知识。同时案例的选择需要更加注重逻辑性，可以相对复杂，并且学生通过学习可以达到举一反三、触类旁通的效果。如小脑梗死的病例，可以从不同的角度进行编写，可以以眩晕为主题编写，也可以从共济失调方向编写，但均需把握一个案例需要涵盖该主题所涉及的80%以上的知识点的要求[8]。

1.2 问题设计

问题的设计同样要围绕大纲，根据教学重点有的放矢，由浅人深、由点及面，逐渐递进难度。重点关注知识点之间的联系和逻辑，关注基础与临床的联系，及学科间的交叉渗透。问题还要有恰当的广度，能启发学生的思维，激发他们的学习兴趣。

基础课程的问题设计应相对单一，重点突出，一般围绕临床疾病提出发病机制、治疗机理相关问题，如：生物化学中根据疾病寻找发病机制，如给出糖尿病酮症酸中毒的案例，可引导出糖代谢的基本途径，维持血糖水平的基本要素等[9]；药理学可以通过重点设计发病机制相关问题，进而引出治疗策略的思考，再与疾病相结合讲解药物作用机制，如讲授质子泵抑制剂时，可通过消化性溃疡讲述溃疡的发病机制，从而引出我们需要治疗的靶点，进而指出纸质泵抑制剂的作用机制及临床应用[10]。

临床教学的问题设计一般以临床诊断、鉴别诊断及治疗为主，适当涉及病理生理、解剖及病理等基础知识，不超越教学目标、范围，问题形式多样，注意问题的生动性，因目前进入临床教育的学生存在见习生、实习生、规培生、研究生等不同类别，所以设计的问题要有层次以适应不同水平的学生，比如同样是讲授眩晕，针对不同的学生，问题设计可以从基础的眩晕分类到解剖定位，再到复杂的鉴别诊断、治疗等。

2 学生自主学习阶段

进行基础课程学习的学生都是才从高中进入大学的新生，受到长期传统教育模式的影响，已经适应了在课堂上以听、记为主的学习模式，再加上基础知识学习任务繁重，课程紧，科目种类多，系统性强，新的教学模式在激发学生的兴趣同时也会给学生带来了压力。有研究表明大部分学生认为需要在CBL 前安排相关大课来学习基础知识，由于基础理论知识的欠缺，导致课上无法抓住重点[11]。高明奇等[4]研究也发现有85.39%的学生认为CBL 结合PBL 的教学模式给学生增加了学业负担，说明学生学习的主动性、积极性不够，对新的教学模式感到力不从心。故而，基础教育阶段开展CBL 教学法，需要做好铺垫，让学生做好思想上和能力上的双重准备。比如在学生入学时就开始循序渐进的引入CBL 教学模式，从技能课逐渐过渡到理论大课，从小专题过渡到系统章节，逐渐为学生输入自主学习的技能，教授学生如何使用数据库查阅文献，鼓励学生敢于表达等。教师引导学生课后自主学习，建立双向沟通渠道，提供相关的参考书目及文献资料，可具体到章节；划重点列提纲，明确小组分工等。逐渐锻炼学生团队合作的能力，渐渐脱离对教师的绝对依赖。

进入临床教学阶段的学生，经过了系统的医学知识的学习，有一定的理论知识做底衬，有一定的见习经验做铺垫，并且有一定查阅文献资料的能力，可以熟练使用互联网、图书馆、数据库等资源，有自主学习的基础条件。所以CBL 教学法的具体实践上相对更容易实现教学目标。

3 课堂讨论阶段

3.1 学习小组讨论

CBL 教学模式是通过讨论或者研讨来进行学习的一种教学方法，课堂讨论是非常重要的环节。常规构架是由4～6个学生组成一个学习小组，以小组为单位完成任务。学生需要在分组讨论中完成以下工作：一是充分准备，不仅要充分熟悉案例内容，同时也要熟悉案例相关的多学科知识，并且与之相关的最新进展；二是分工合作，发挥团队优势，发现并提出案例中的基础及临床的问题及疑惑；三是踊跃发言，自由的讨论，充分的交流。

医学基础课程多以采用大班教学形式，人数众多，在有限的课堂时间里既要完成案例教学与传统教学兼顾存在一定难度[12]，故而建议学生以10～12 人为一学习小组，小组内要求每个成员积极参与，组员间进行分工，完成课前自主学习，在此基础上各组学生推选代表发言，教师仅作为主持人，巧妙引导讨论，适时归纳总结。

临床教学采用小班教学结合临床见习等形式，人数少，时间充裕，可以4～5 人为学习小组，每位学员都可以参与其中，给予每个人发言的机会，是每个人都得到锻炼。教师启发和提问，引导学生对难点重点问题进行分析和讨论，鼓励学生尝试将众多观点和解释综合性地归纳整理，最后由小组为单位得出结论，极大地提高了学生的参与度。

3.2 师生讨论

目前有研究表明在 CBL 教学中81.3%的学生表示不愿意参加师生互动[13]。如何在CBL 教学过程中引导自由的讨论、、串联基础与临床知识、适时导入相关前沿进展以及在有限的时间内进行高效思维碰撞，这是教师所要探索解决的。

“授人以鱼不如授人以渔”。笔者认为，教师的角色在教学过程中相当于一位主持人。从“以教师为中心”的课堂支配者变为“以学生为中心”的课堂协助者，当讨论困难或是偏离主题时，及时通过提问把握课堂节奏，控制讨论边界，提供适当帮助，再提出一些相关问题给学生，引导学生思考或补充讲解，使教学目标能够完成。授课老师需要具备丰富的专业知识，准确掌握讨论内容及背景知识点，并能在讨论过程中落实教学大纲中的知识点。同时通过某些有争论的问题引导学生学会如何独立解决问题。

4 教师总结阶段

讨论结束时，教师需进行及时的评价及总结分析。一方面对案例及知识点进行梳理，给予学生完整系统性分析，强化临床思维；另一方面，对讨论中具有典型代表性的教学重点问题做出综合解答；最后，教师需完成自我评价及对学生的评价：教师需围绕教学大纲、课堂效果及教学目标等内容完自我评价并总结；对学生除了指出学生的不足，更要鼓励学生，要注重拓展学生的思维，促进学生学习的兴趣。同时，教师还充当观察员，对小组成员分工及各自学习任务的完成程度，课堂的结果汇报或操作流程的规范性进行观察和评价，实施鼓励教学，提高教学质量和效率[14]。

5 小结

近年来，我国医学教育改革逐渐深化，作为讨论式教学的重要形式，相对于传统教学模式，CBL 教学在实用性、主动性、灵活性等方面，弥补了其不足，能够更好的实现医学生综合能力的培养目标[15]，但在具体的教学过程中，受传统教学模式、教学内容、教学目标、学生基础的不同特点，CBL 教学法还需因地制宜、因材施教，在实践中进一步完善，以取得更好的教学效果。