MDT联合TBL+CBL模式在血液内科亚专科建设及临床教学应用中的探索与思考

刘彦权 沈建箴 刘庭波 吴勇 周华蓉 张浪辉 付海英

多学科团队诊疗协作模式（multidisciplinary team，MDT）是目前国内外卓越领先的临床诊疗新模式，MDT 是以循证医学为基石，在综合性医院由多个学科团队围绕某一疑难病例进行分析讨论，结合全方位、多角度的学科建议，为患者提供最具科学性、个性化、连贯性的临床诊疗模式[1]。团队教学法（team-based learning，TBL）与案例教学法（case-based learning，CBL）是由各学员主导，自主学习、解决临床实际问题的良好模式，二者能够有机结合并与MDT 模式相辅相成，适应了新时期对医学人才培养的要求，提升了血液内科对于不同层次医学人才培养的临床教学实践水平，更有助于临床亚专科建设的推进，打造良好的临床诊疗品牌。本文以福建医科大学附属协和医院血液内科（血液医学中心）为例，深入剖析我科MDT 联合TBL ＋CBL 模式在临床教学应用中的实际成效，旨在探讨MDT 联合TBL ＋CBL 模式在血液内科亚专科建设推进中的价值以及临床诊疗新方向。

1 MDT 联合TBL+CBL 模式的前景

随着经济社会的发展与医学领域科技的不断进步，现如今生物医学模式已转变为“生物—心理—社会”的新模式，综合性医院由既往的“供给式”服务逐渐转变成“需求式”服务[2]。血液医学中心是治疗血液系统恶性肿瘤的核心领域，然而血液肿瘤治疗模式已由单一学科（血液内科）演变成为多学科共同参与的综合诊疗模式，对于在血液内科的各层次医学人才的临床胜任力、临床诊疗水平、科研思维能力等提出了更高的要求。而传统的临床教学模式（如LBL 模式，lecture-based learning，LBL）已不能满足血液肿瘤学科对医学人才培养的需求[3]，为此，将MDT 联合TBL ＋CBL 模式应用到血液内科临床教学中，能够适应血液肿瘤学科教学需求，使医学理论与临床实践相结合，让专业性较强的血液内科能够与多个临床学科交叉，使不同临床学科知识融会贯通，进而让研究生、进修生、住院医师以及实习生等在内的不同层次的医学人才都能积极自主研习、共同参与进来，对于多学科诊疗团队意见能让学员在短时间内收获不同学科的最新诊疗进展与临床知识，使其对血液内科危急重症等疑难病例有更加深入的认识，利于提升年轻一线医生的临床思维，亦能加深不同层次的医学人才对于血液内科的归属感，是较为理想的临床教学新模式。如前所述，血液医学中心是血液肿瘤疾病的临床诊疗中心，血液系统恶性疾病的诊疗不再是单一血液内科所能承载的，亚专科建设是血液病学学科领域不断向前发展的必经之路[4]，是医院临床学科诊疗技术、管理水平、医疗设备以及科研教学水平的有力体现，亦是彰显新时期国家领先学科及百强医院的明镜。MDT联合TBL ＋CBL 模式能够提升血液内科的科研教学与临床诊疗的软实力，凸显血液内科专科化优势，更好地服务于社会，是我省医疗卫生体制改革不断深入的重要筹码。为此，将MDT 联合TBL＋CBL 模式应用于血液内科日常临床诊疗活动中，不仅能不断提升血液病学学科内涵建设，打造具有品牌效应的特色专科化诊疗服务，更能够促进综合性医院血液内科在内的多个临床学科的协同发展，在提升医院的核心竞争力方面具有广阔前景。

2 MDT 联合TBL+CBL 模式在血液内科临床教学应用中的成效

现如今，随着医学领域科技的不断发展，生物信息学的普及，基因靶向治疗、免疫治疗等新疗法的应用，开启了血液肿瘤等在内的恶性疾病诊疗的新篇章，也同样使血液内科迅速发展。然而，血液内科危、急重症多，临床上疑难罕见病例时有发生，这给不少临床一线的医生带来困惑和烦恼，同样也使就诊患者的就医体验感有所折扣。为此，将MDT 联合TBL ＋CBL 模式应用于血液内科日常临床教学及诊疗活动中，能够通过多学科诊疗协作帮助疑难、重症患者排忧解难，同时让临床一线的研究生、住院医师、规培生以及实习生能收获到医学新知，使其在临床教学应用中的可行性、持续性、有效性等优势得以充分发挥。

2.1 提升不同层次医学人才的参与度和积极性

既往传统的讲授式临床教学模式，内容多为抽象的理论知识，使授课对象难以接触临床真实案例，不能够展现血液内科临床上的疑难、危急重症的患者病情动态性、多变性，使临床教学拘泥于形式。将MDT 联合TBL ＋CBL 模式应用于血液内科临床教学应用中，能激发授课对象的学习积极性和参与度，鼓励学生积极参与血液肿瘤患者诊疗方案的制定与实施[5]。通过对研究生、住培生、进修生、实习生等在内不同层次医学人才的分工，调动其主动收集患者病史资料，认真整理和分析，掌握恶性血液病的临床特点和疗效，以TBL 模式预先进行团队内汇报分析，进而在每个月固定的CBL 临床病历的分析讨论大会上进行汇报、讨论，结合MDT 多学科团队协作综合意见，从而制定科学规范、个性化的诊疗措施。最大程度上促使不同层次医学人才养成临床自主学习的习惯，通过积极的病例讨论，培养其逻辑思维和临床胜任力，产生较好的临床教学效果。

2.2 有利于提升医学人才的临床思维及人文修养

回顾我院血液内科2018 年1 月—2019 年10 月期间开展的MDT 联合TBL ＋CBL 模式下临床教研案例，我们不难发现其间诸多案例是由临床一线医生在主治以上职称的带教医师指导下完成，且众多疑难病例的诊疗活动都是由年轻一线医生独立承担。新时期，高等医学教育越发注重提升医学人才的临床思维和创新能力[6]。这启示对于临床资料进行收集整理、分析推理、科学诊断的临床能力显得格外重要，亦是成为合格医师较为关键的一步，将MDT 联合TBL ＋CBL 模式应用于血液内科临床教学及诊疗活动中，能最大程度将课本上的枯燥无味的理论知识以团队协作方式探讨出来，在全员参与的环境下“各抒己见”，将综合性医院多个临床学科、辅助科室的专家汇集一堂，打破了血液内科与外科系统、急诊科、病理科、检验科等在内的多学科间的壁垒，使不同层次的医学人才都能学有所获。同样，MDT 在遵照循证医学的基础上为疑难、危急重症患者开展规范科学、个性化的临床诊疗服务，有利于提高血液内科恶性疾病患者治疗的信心，提升病患的依从性，最大程度地改善预后和促进疾病转归[7]。与此同时，能使参与整场MDT 诊疗教学活动的学员更好地理解、关心患者，有利于医患沟通和同理心的培养，进而提升教学对象的医学人文修养。

3 MDT 联合TBL+CBL 模式在血液内科亚专科建设的探索

亚专科一般指的是临床学科中三级或三级以上学科，在我国大型三甲教学型医院较为常见，随着我国市场经济体制步伐加快，医学人才梯队也趋于完善，临床亚专科建设水平现已成为评价医院水平和实力的重要参考指针[8]。血液内科作为血液系统良、恶性疾病的诊疗中心，其囊括了白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、各类溶血或贫血疾病等在内的数百种疾病，血液内科的专科化建设充分发挥了主修血液病学专业的医学人才各自优势和专长，形成各具专业特色的疾病治疗组，有利于提升专科诊疗的品质，打造良好的品牌效应，提升医院综合实力。而开展MDT 联合TBL ＋CBL 模式下临床多学科协作诊疗活动，一方面提升亚专科年轻医生的临床胜任力，另一方面亦能促进全院多学科、团队一体化的整合式血液病亚专科运作模式的形成，不断使血液医学中心亚专科建设体系得以完善。

3.1 构建血液医学中心亚专科的可行性与必要性

早在2012 年，中南大学湘雅医院就正式且有规模地启动了专科化改革，成立学科指导委员会、多学科诊疗团队（MDT），不断完善亚专业学科建设体系[9]。时至今日，湘雅医院亚专科改革建设所取得的成果有目共睹，更是国内大型医院专科化改革建设的一面旗帜。

随着我国医疗事业与高等医学教育体制的不断改革和发展，分级诊疗制度在我国也基本落实，三级综合性教学医院的主要任务是对疑难、危急重症患者的诊治，这就不难预料福建医科大学附属协和医院血液医学中心（血液内科）的规模必将适应社会的发展而进一步扩大。然而，血液系统恶性疾病的诊疗是需要合理的团队分工、先进的仪器设备、科学的诊疗理念、优质且个性化的医疗服务等等诸多因素协同并进，单靠扩张床位数、加快患者出入院周转是远远不够的，血液内科如何高水平、高质量地建设和发展、如何科学管理使其高效运行，是我们必须正视的问题。通过借助院内高年资多学科诊疗团队（MDT）联合TBL ＋CBL 模式，能使疑难血液病学这一学科与多学科交汇融合形成一体化学科体系，以教研反哺临床，使临床知识、诊疗技术、业务技能均能够不断发展。此外，血液病学的学科特性对血液内科医师所掌握知识的深度和广度提出了极高的要求，由于国内外学术领域中新思想、新理论、新技术、新方法不断涌现，任何一位血液内科医师都无法实时更新、追踪并掌握血液病学及其交叉学科领域的研究进展。因此，血液内科走亚专科化建设的道路势在必行。在血液医学中心日常开展MDT 联合TBL ＋CBL 模式下临床多学科协作诊疗活动，使白血病组、淋巴瘤组、红细胞疾病组、骨髓增殖性肿瘤组等在内的多个亚专科向更高水平前进，扬各自所长，这种科学且高效的院内、科内协作，可最大程度提高血液内科的整体医疗水平，提升患者的就医体验感，为血液内科今后的发展打下坚实的基础，同时亦能形成良好的品牌效应。

3.2 血液医学中心亚专科建设的意义

前文已述，亚专科建设是在遵循学科发展规律的基础上，将临床学科分为若干专业组，各自专注同一学科的不同领域，充分发挥各亚专业的优势、刻苦钻研，使其在本亚专业领域的科研、临床、教学等方面都能有所建树。血液病学专业作为内科学的一个重要分支学科，其专科性强，病种及亚病种分型众多，治疗难度大，学科领域知识更新较快且与多个学科存在交叉，对于广大临床一线的血液内科医师而言，临床、科研及教学业务繁重，这就显现出血液内科亚专科建设的重要性。

首先，建设血液医学中心亚专科，是我院作为全国百强三甲医院不断向前发展和奋进的必由之路，是形成医院品牌的战略需要[4]。随着我国医疗卫生事业体制改革、分级诊疗不断推进和高等医学教育、继续医学教育改革的不断深入，对于教学型三甲医院而言，亚专科建设能让三甲医院承担和实现教学科研、疑难病症收治、多中心会诊、医疗培训等职责与价值，通过MDT 联合TBL ＋CBL 模式应用于血液内科临床诊疗与教学实践中，能充分发挥临床重点专科在临床诊疗与科研教学中的核心地位，有利于推广临床新技术、开展教学科研，成为不断培养临床高层次创新型人才的重要基地。此外，更有利于我院立足全省，辐射全国，起到专病示范、模范带头的良好品牌作用。

其次，有利于提高三甲医院诊疗质量和医院管理水平[10]，改善患者就医体验感。血液病学专业作为我院一项国家级重点专科，在福建及周边省市亦处于领先地位，这就迫使我院应尽快完善医院管理模式、整合相关医疗资源，以量化、优化的原则不断提高临床诊疗、科研教学的质量。如前已述，通过MDT 联合TBL ＋CBL 模式应用于血液内科临床诊疗与教学实践中，能较好地保证医疗安全，提升患者的就医体验感，有助于更好地贯彻落实党的十九大中“健康中国”战略目标，从而实现健全的现代医院管理制度。

最后，建设亚专科有利于提升医院综合实力和竞争力[11]。随着亚专科、亚专业建设的不断完善，特色专业、专病诊疗的技术及竞争优势亦能得以体现，使临床学科特色、人才梯队趋于合理，让全国百强名院向“名院名科”、“名科名医”的跨越式进步。将MDT 联合TBL ＋CBL 模式应用于血液内科临床诊疗与教学实践中，能在人才培养、科研教学、业务管理方面铆足干劲，促进综合性三甲教学医院良性发展，提升其整体医疗、教学水平，不断推动该省卫生医疗事业的进步与发展，进而真正意义上提升医院的综合实力和竞争力。

3.3 血液医学中心亚专科建设与医院科室核心竞争力关系探讨

二十一世纪伊始，国家中医药管理局以重点专科建设为着眼点，对于保持和发扬我国传统中医药特色优势等方面进行了探索，通过对祖国医学专科建设，有效地保持和发挥了祖国医学特色优势，拓展了中医医院自身的发展空间，形成兼具实力与特色内涵的差异化发展[12]。

时至今日，随着我国医疗领域事业的不断发展，全国各地的医疗资源和医疗环境日趋转好，重点学科的亚专业建设势在必行，亚专科建设并非简单将二级学科拆分，这样容易造成低层次、低水平的“小专科”重建，长远而言将会失去发展潜力。真正的亚专科建设是将其往精细化、专注化发展，形成具有一定规模的医院品牌医疗团队与医学中心，从名院—名科—名医的进阶式、沉淀式发展，进而受到同行与学术界的认可，促进医院与医院科室的品牌建设。通过亚专科建设，将院内MDT 联合TBL ＋CBL 模式应用于血液医学中心临床诊疗与教学实践中，能够更好地进行资源整合、促进学科发展和新技术的推进与转化，不断提升医院软实力和内涵建设，从而夯实医院临床学科的发展基础与后续保障，形成良性的发展格局，实现亚专科的高度精深化发展、出类拔萃。此外，在医院管理层面而言，推进亚专科建设，有利于在一定期限内，集中学科优势及人才资源，将重心放在突破血液病学学科的某个方面，在临床、科研、教学等方面都能精技术、深学术、强特色，厚积薄发，进而能够将重点专科建设这一项长远、系统性工程持续下去，开拓以国家级血液病学重点专科为核心的学科亚专业群体，提高医院综合实力，促进医院的全面发展，进而真正意义上提升医院的核心竞争力。

4 讨论

现如今，肿瘤疾病的诊疗已进入个体化、规范化、综合化的时代，MDT 模式已成为恶性肿瘤治疗的标准模式，而血液医学中心（血液内科）作为血液系统恶性肿瘤治疗的“首诊”领域，培养一批临床、教学、科研等方面素质精良、综合胜任力强的血液病学专业人才显现尤为重要。通过MDT 联合TBL ＋CBL 模式下院内高年资的多学科团队临床诊疗合作，能够间接提高临床教学质量，提升血液内科各层次医学人才的临床知识储备、临床胜任力以及综合素养，促进各层次医学人才的角色转换，发掘其潜质[13]。与此同时，MDT 联合TBL ＋CBL 模式为临床多学科诊疗合作提供更多有利契机，提高了临床多个学科对于危急重症、疑难罕见病例的诊治率，改善医患关系，提升患者就医体验感，有利于打造全省乃至辐射全国的院际品牌，亦符合现如今大数据时代对资源整合、优化提升的要求。

授人以鱼不如授人以渔。与既往传统教学模式相比，MDT 联合TBL ＋CBL 模式能够把临床教学的“教”与“学”主动权交给学生，激发了不同层次医学人才的主观能动性，调动其对于临床学习的积极性[14]，同时更能着力于培养其临床思维、人文素养，锻炼其综合能力，有利于血液内科各层次医学人才的全面发展，为国家与社会培养更多创新型医学人才。

随着现代医学信息化的发展，MDT 联合TBL ＋CBL 模式有利于打破临床多个学科界限，构筑了教学型三甲医院的长远的发展潜力。一方面，从临床教学而言，该模式围绕日常临床问题（罕见疑难病例、危急重症病例等），通过院内高年资多学科团队诊疗合作，使临床教研由单一“理论—实践”转换成教材“理论”—临床“实践”—教材“理论”—临床“实践”的过程，引导各层次医学人才构建完整的知识框架，提升其临床思维，确保了临床教学质量[15]，是血液病学临床教学模式的创新和优化，亦是整合临床教学实践的有力体现，具有良好的推广价值和应用前景。另一方面，从血液医学中心亚专科建设而言，MDT 联合TBL ＋CBL模式能够破除了血液内科以外诸多有学科交叉的临床科室的壁垒，保证了科室间的有效合作和协同发展，使国家级重点专科血液医学中心（血液内科）“独具一格”到临床多个学科的“百花齐放”，以亚专科建设促进医院战略性发展，不断完善人才梯度建设，提升医院的整体诊疗水平，为医院形成良好的品牌与核心竞争力打下坚实的基础。