胡元会教授从湿论治慢性心力衰竭临床经验总结

刘文娟

（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心全科，北京 100078）

胡元会教授认为现代人生活条件日益提高，饮食不节，聚湿生痰，痰湿与心血管疾病密切相关［1］。湿邪既是心力衰竭发病的始动因素之一，又是心力衰竭迁延不愈之根。湿性黏滞，容易阻碍气血运行，影响阳气布化，无论外感湿邪，还是内生湿邪皆可使人体脏腑功能失常，水液聚于心包，阳气不展，心阳受损，而致心力衰竭［2］。因此化水利湿法为治疗慢性心力衰竭的基本原则，临证根据不同病理特点通过宣肺、健脾、温肾、活血、养阴、祛痰等方法使水道循于正常，湿邪化于无形。化水利湿法在心力衰竭中应用原则为：治湿邪，理气为先；除湿药，轻轻灵动；除湿气，缓缓图之；治湿病，护正为要；治湿证，寒温相宜。胡元会教授认为加强心力衰竭辨证分型的规范化研究，并在此基础上进行标准化治疗是中医走向现代化的必由之路。今后还需加强中医对心衰治疗标准化、客观化、规范化的研究，充分发挥中医的优势以推动中医药现代化的进程。

1 胡元会教授治疗心力衰竭常用的化湿法及病案

胡元会教授认为由于湿邪致病临床表现多样，疾病错综复杂，因此，湿病的治疗，要做到临床辨证准确，药证相合，恰当使用化湿法。湿邪所致心力衰竭的治法当以除湿为要，但要在四诊合参的基础上，根据湿邪在体内的部位或状态不同，以及结合心血管疾病不同病理阶段时期，采用针对每个不同病证适宜方法治疗。常用化湿法如下：

1.1 宣肺化湿法 适用于湿遏肺气之证，临床症见胸闷、胸痛、心悸、气短、气喘、少尿、周身肿胀，或肢肿、喘而无汗、畏寒、舌淡白、苔薄白、脉滑濡。常用方剂：三仁汤（《温病条辨》）。常用药物：杏仁、茯苓、白豆蔻、薏苡仁、通草、竹叶、藿香、佩兰、苏叶等。泻肺祛湿强心方：葶苈子 15 g，桑白皮 12 g，全瓜蒌 12 g，桔梗12 g，猪苓 15 g，泽泻 12 g，莱菔子 12 g，杏仁 9 g，冬瓜皮 15 g，防己 6 g，茯苓 30 g，芦根 15g。

心衰水湿蕴肺案 李某，女，57岁。主诉：2010年4月15日因“胸闷气短2年，加重 7天”首诊。2年前，患者劳累后胸痛，行冠脉造影术示“前降支狭窄50%～60%”诊断为“冠心病，心力衰竭”，经药物保守治疗而好转。于7天前咳嗽后出现喘息、憋闷、心悸、口干、乏力、畏寒，伴双下肢浮肿、少尿。舌淡白、苔白，脉濡滑。查体：BP：120/82 mmHg，HR：72次/min，S1低，律齐，杂音 (-)，肝脾未及。双下肢水肿（++）。心脏彩超：左房增大，EF：46%。心电图：窦性心率，V4～V6，ST 段下移＞ 0.05 mV，T 波：V4～V6倒置。胸片：肺纹理紊乱，心脏增大。西医诊断：冠心病 心功能Ⅱ级。中医诊断：心衰 (水湿蕴肺)。中药治则：宣肺化湿。方剂：三仁汤加减。炒杏仁 6 g，茯苓 30 g，白豆蔻 15 g，薏苡仁 30 g，通草 15 g，竹叶 15 g，藿香15 g，佩兰 10 g，桑白皮 30 g，葶苈子 15 g。7剂，日 2次，水煎服。

患者服药后，诸症好转，守方调理 2周，咳喘止，心悸平，水肿消失。炒杏仁，苦、辛，上以通利上焦肺气、使肺气宣通；白蔻仁，辛、苦、芳香，以化湿舒脾、去中焦湿；薏苡仁，甘、淡、寒，以渗利湿热于下焦；桑白皮宣降肺气、调畅气机、气行则水行。

1.2 健脾化湿法 适用于脾虚湿困证，临床症见胸闷、胸痛、心悸、胸胁胀满、目眩短气、面色萎黄、肢倦乏力、纳差便溏。舌淡苔白，脉滑细。常用方剂：防己黄芪汤（《金匮要略》）、实脾饮（《济生方》）。常用药物：黄芪、党参、白术、扁豆、防己、茯苓等。健脾祛湿强心方：黄芪 30 g，党参 12 g，炒白术 12 g，苍术 12 g，干姜 6 g，陈皮 10 g，法半夏 12 g，草果 10 g，茯苓 30 g，泽泻12 g，大腹皮 12 g，广木香 10 g。

心衰脾虚湿停案 马某，男，66岁。主诉：阵发胸闷胸痛5年，加重伴双下肢浮肿1周，患者于5年前因阵发性胸闷胸痛，气短，动则加重，被当地医院诊断为冠心病、心衰。近1周来，胸闷胸痛加重咳喘不能平卧夜间尤甚。心悸气短、动则加甚、食少、腹胀、双下肢凹陷性水肿。曾在当地医院予强心、利尿、抗炎、平喘等药治疗，疗效不显，且日渐加重，遂来我院就诊。刻下症见：阵发胸闷气短、腹胀、恶心呕吐、倦怠乏力、双下肢凹陷性水肿，按之没指，尿少，舌淡暗、苔黄厚腻，脉沉迟。查体：BP：112/68 mmHg，双肺呼吸音清，两肺底可闻及少量细湿啰音，心率 62次/min，心音低钝，杂音（-）。ECG：窦性心律，T波低平。胸部X线片：双肺纹理增重，肺淤血。西医诊断：冠心病心力衰竭。中医诊断：心衰（脾气亏虚，湿浊中阻）。中医治则：健脾益气利湿。方剂：实脾饮加减。黄芪 30 g，茯苓 30 g，党参 12 g，炒白术 15 g，苍术 12 g，干姜 6 g，大腹皮10 g，桑白皮15 g，陈皮10 g，法半夏9 g，草果10 g，泽泻12 g，广木香10 g。7剂，日2次，水煎服。

患者服药后，诸症好转，饮食渐增，守方调理 2周，咳喘止、心悸平、水肿消失。半年后随访，依然健在。方中干姜温脾；茯苓、白术健脾利湿；木瓜化湿；广木香行气利水消肿；黄芪补气；桑白皮宣降肺气、调畅气机，气行则水行。

1.3 温肾化湿法 用于肾阳虚衰，水湿泛滥之证，临床症见心悸怔忡、胸闷胸痛、气短气喘、面色 白、畏寒肢冷、腰背酸重、喘促、水肿。小便不利、大便溏。舌淡胖、边有齿痕、苔白滑腻，脉滑。常用方剂：济生肾气丸（《寄生方》）。常用药物：肉桂、附片、细辛、补骨脂、泽泻、茯苓、干姜、白术、白芍等。温肾祛湿强心方：炮附片 6 g，淫羊藿 15 g，牛膝 15 g，当归 12 g，炒白术 12 g，鹿角胶 9 g，桂枝 10 g，茯苓 30 g，泽泻12 g，桑寄生 12 g，车前子 15 g，泽兰12 g。

肾阳亏虚，水泛心衰案 张某，男，68岁。主诉：阵发心悸气短6年，加重 5天。患者 6年前因阵发心悸、胸闷气短，家中自服硝酸甘油症状缓解，随即在当地医院诊断为“冠心病”，具体用药不详。5天前，患者自觉心悸胸闷加重，气短甚则气促，来我院门诊就诊。刻下症见：患者阵发心悸、胸憋闷、时有心痛、气促、面色苍白、畏寒、双下肢浮肿、纳差、小便清长、大便质稀。舌体胖大有齿痕、舌淡苔白，脉沉细。查体：BP：130/86 mmHg，双肺呼吸音清，两肺底可闻及散在细湿啰音，心率 86次/min，心音低钝，杂音（-），双下肢水肿（++）。西医诊断：冠心病、心功能Ⅱ级。中医诊断：心悸、心衰（肾阳不足）。治则：温阳利水。方剂：真武汤加减。干姜6 g，茯苓 30 g，白芍10 g，川牛膝10 g，生姜3 g，炮附片10 g，淫羊藿15 g，炒白术12 g，鹿角胶9 g，桂枝10 g，桑寄生12 g，车前子15 g，泽兰12 g。7剂，水煎服，日2次。

患者年老，平素身体欠佳，阳气虚，阳虚无力振奋心阳，心阳不振，血液运行不畅，不通则痛，故见心悸、胸闷等症，阳气不足不能卫外，故见畏寒，肾中阳气不足，肾主水功能失调，故见下肢浮肿、小便清长、大便质稀。舌体胖大有齿痕、舌淡苔白，脉沉细为阳虚之证。以温阳利水为治则，处以真武汤加减。患者服药后，自觉胸闷气短明显好转，偶有心悸，水肿消失，舌淡胖苔白滑、脉沉细。查体：BP：128/84 mmHg，双肺呼吸音清，两肺底可闻及散在细湿啰音，无干鸣音，心率82次/min，心音低钝，杂音（-）。以炮附片、桂枝为君，温振心肾之阳以治其本，其中炮附片味辛、甘、大热，回阳救逆、补火散寒、上温心阳、下补命门肾阳，元阳复则下焦气化启动，能蒸腾水液，是治疗心肾阳虚证之要药；桂枝味辛、甘、性温，温振心阳、调畅血脉、宣展气机，蒸化三焦以通阳化气散水，通过发散起到宣肺作用，进而达到对肺之气机的调节，实现对全身气机和津液代谢的调节，开鬼门之要义；白术、茯苓、泽泻、生姜为臣，利水以治标，淡渗利水，以利水津四布。

1.4 活血化湿法 适用于湿瘀互结之证，临床症见胸闷憋气、胸闷痛或刺痛、心悸怔忡、头昏头重、面色紫暗、口唇发绀、腹胀水肿。舌紫暗或有瘀斑、苔白，脉濡滑或弦滑。常用方剂：三仁汤（《温病条辨》）和桃红四物汤（《医垒元戎》）、桂枝茯苓丸（《金匮要略》）。常用药物：茯苓、白术、清半夏、生姜、防己、麻黄、猪苓、大戟、冬葵子、鳖甲等。活血祛湿强心方：桃仁 12 g，红花 12 g，川芎 12 g，丹参 30 g，生地黄 12 g，赤芍12 g，当归12 g，益母草 30 g，泽兰 12 g，川牛膝 15 g，茯苓 30 g，泽泻 12 g，车前子 15 g。

心衰血瘀湿停案 患者王某，男，64岁。主诉：阵发胸闷气短5年，加重1周。患者于5年前因阵发胸闷气短，在当地医院诊断为“冠心病”。长期药物治疗（具体用药不详）。1周前，患者自觉阵发胸闷加重，气短甚则气喘，来我院门诊就诊，刻下症见：患者阵发胸憋闷、气促、动则气喘。双下肢浮肿、两胁胀满、纳差。小便清长、大便干。舌体暗胖大、舌面瘀斑、苔薄白，脉沉细涩。查体：BP：136/82 mmHg，双肺呼吸音清，两肺底可闻及散在细湿啰音，心率 86次/分，心音低钝，杂音（-），双下肢水肿（++）。西医诊断：冠心病、心功能Ⅱ级。中医诊断：胸痹、心衰（血瘀湿停）。治则：活血化湿。方剂：桃红四物汤加减。桃仁12 g，红花12 g，川芎 12 g，生地黄 12 g，赤芍 12 g，当归 12 g，益母草30 g，泽兰 12 g，川牛膝 15 g，茯苓 30 g，泽泻 12 g，车前子15 g。7剂，水煎服，日2次。

心衰以心气虚损为主要病机，心气虚无力推动血行则血瘀，气虚不行则气滞，气滞又进一步导致血瘀，而以上病机又皆可导致水湿停滞。患者阵发胸憋闷，气促，动则气喘，为气虚血瘀，两胁胀满为肝气郁滞，舌体暗胖大、舌面瘀斑、苔薄白、脉沉细涩为血瘀证。故治疗以活血化湿为主，兼以淡渗利湿。患者服药后，自觉胸闷气短明显好转，水肿消失，舌暗胖苔白、脉沉细，查体：BP：128/84 mmHg，双肺呼吸音清，两肺底可闻及散在细湿啰音，心率82次/min，心音低钝，杂音（-）。

1.5 益气化湿法 适用于气虚湿停之证，临床症见胸闷憋气、胸痛、心悸、气短、咳嗽喘促。神疲、四肢困倦、脘腹痞胀、眩晕、舌淡苔白、脉缓滑。常用方剂：春泽汤（《医方集解》）、参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）。常用药物：黄芪、人参、党参、白术、茯苓、桔梗、薏苡仁等。

气虚湿停案 张某，女，80岁。该患者以“胸闷、喘憋反复发作10余年，加重 1周”为主诉就诊。就诊时症见：胸闷憋气、心悸怔忡、气短乏力、活动后加重。口唇青紫、尿量少。舌紫暗、苔薄白，脉细涩。查体：血压：140/70 mmHg。口唇发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双肺中下部可闻及散在细小湿性啰音。心浊音界略向左下扩大，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，肝脾不大，双下肢浮肿（++）。心电图：窦性心律，ST-T改变。西医诊断为：冠心病、心功能Ⅲ级。中医诊断为：胸痹 (气虚血瘀水蓄)。中医治则：益气活血利水。方剂：生黄芪30 g，炒白术12 g，当归12 g，桂枝 10 g，川芎 12 g，桃仁 12 g，红花 12 g，桑白皮12 g，丹参12 g，茯苓30 g，泽泻12 g，冬瓜皮15 g。7剂，水煎服，日2次。

二诊：服上方7剂后，患者症状明显减轻，小便量正常，舌红少苔、脉细数。原方中去红花、川芎、泽泻，加麦冬 15 g、生地黄 12 g、玉竹 12 g，以滋阴养血继续治疗。

三诊：服上方7剂后，患者胸闷喘憋消失，无心悸怔忡，气短乏力明显减轻，口唇无发绀。不更方，继服7剂以巩固疗效，病情稳定，疗效满意。

心衰发生之本在心气、心阳不足，水湿、痰饮、瘀血为标，气虚血瘀水蓄是其病机要点，故治疗重在益气、活血、利水。药用生黄芪、炒白术、茯苓大补心脾之气；当归、丹参养血活血，使祛瘀而不伤正；赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀通络，气虚则水液运化失司，治疗虽重在调气，尚需加助阳化气、通利小便之品，故用桂枝、桑白皮、茯苓、泽泻。经治疗，血瘀水湿渐去，元气得复，则气虚血瘀水蓄之象减轻，而表现出阴血不足之象，故应减轻活血化瘀利水之力，以益气滋阴养血为主法调理善后，疗效满意。

心衰，临床多属虚实夹杂之证，既有水湿、痰饮、瘀血的孰多孰少，又有气虚、阴虚或阳虚的不同。故临证治疗应明辨虚实，标本兼顾，以五脏阴阳气血之平为要，常可获得良好疗效。

1.6 养阴化湿法 适用于阴虚湿盛之证，临床症见胸闷、心悸、气短，小便不利、渴欲饮水、饥不欲食，舌质红绛、苔腻、脉细滑。常用方剂：猪苓汤（《伤寒论》）、竹叶石膏汤（《伤寒论》）等。常用药物：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、竹叶、石膏、麦冬等。育阴祛湿强心方：猪苓 15 g，茯苓 30 g，泽泻 12 g，麦冬 30 g，太子参 15 g，山药 30 g，玉竹 12 g，沙参 12 g，五味子10 g，灵芝 15 g，生地黄 12 g，黄精 12 g。

由于阴虚与湿浊内停是相反的两种病理变化，滋阴有碍湿邪，化湿易耗阴液，治疗颇感棘手。要解决好这一矛盾，必须细心体察、权衡轻重，或滋阴与化湿并举，或滋阴为主兼以化湿，或化湿为主佐以滋阴。总之，要以补正不留邪、祛邪不伤正；滋阴而不助湿浊，祛湿而兼护阴液，邪正兼顾，方能达到预期的疗效。诚如周学海所言：“若用风药胜湿，虚火易于向上；淡渗利水，阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上扰。务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖 (《读医随笔·燥湿同形同病》)［3］。”

在药物的选择上，祛湿药物宜选轻清宣透和甘淡之品，以防耗液伤阴之弊。如藿香、佩兰、杏仁、白豆蔻、赤小豆等，养阴药的选择当避湿滞之弊端，可选沙参、麦冬、玉竹、鲜石斛、鲜芦根等滋而不腻之品。

心衰阴虚湿停案 患者罗某，男性，70岁。因反复心悸 20余年，伴全身水肿 5天来诊，家人代述患者既往患风湿性心脏病 20余年，常因外感或劳累后反复出现心悸气短、咳嗽胸闷，未系统治疗，5天前劳累后出现心悸气短并逐渐加重，动则明显，双下肢水肿，故来我院诊治，症见心悸气短、胸闷、动则喘息气促、休息后缓解。颜面及全身浮肿、胸腹痞满。舌质暗红、苔薄白水滑，脉结代。心电图示：心房颤动，室性期前收缩，T波异常。西医诊断：①风心病；②房颤；③室早；④心力衰竭。中医诊断：心衰（心气虚衰，水湿内停）。治则：补益心气、健脾化湿。方剂：黄芪建中汤合五苓散加减。人参15 g，党参 10 g，黄芪 30 g，桂枝 10 g，茯苓 30 g，猪苓 20 g，泽泻20 g，车前子 15 g，丹参 30 g，檀香 15 g，木香 10 g，甘草 6 g。5剂，日 2次，水煎服。

患者患风湿性心脏病20余年，久病心气亏虚，胸阳不振，即出现心悸气短，动则明显，气虚无力运行水液，即出现颜面及全身浮肿，心为脾之母，心气不足，日久累及于脾，导致脾气虚，无力运化水谷，症见胸腹痞满，气虚血瘀，即舌质暗红，水液停聚，即苔薄白水滑、脉结代，为心气不足之症。诊为心衰，以补益心气、健脾化湿为治则，处以黄芪建中汤加减。5月26日复诊，病情明显缓解，水肿消退，一般活动心悸气短不明显，原方去猪苓、泽泻，续进3剂巩固治疗，随后半年时感心悸气短予中药调理，均以补中益气汤活血通络强心为治。方中黄芪、人参升清降浊；茯苓、泽泻、猪苓、车前子利水消肿；桂枝既助温经振奋胸阳，又助蒸腾气化加强利水消肿；丹参、檀香活血通络；遵“治湿而不治气非其治也”，佐木香行气利水，甘草调和诸药，全方标本兼顾，清阳升故心悸气短缓解，湿浊降则水肿迅速消退，故收良效。

2化湿法在心力衰竭治疗中应用的禁忌 （1）禁过用寒凉，滋腻。（2）忌苦寒攻下。（3）用药禁过于香燥。（4）不可过于化湿。

3 小结

心力衰竭是多种疾病如冠心病、高血压、风湿性心脏病、肺心病发展到后期引起的临床综合征，不同疾病引起的心衰，其病机各有偏重，在治法上亦有所不同。心力衰竭为本虚标实、虚实夹杂之证，以心之阳气虚衰为本，瘀血、痰饮、水湿为标，每因感受外邪、劳倦过度、情志过极等诱发，气虚、血瘀、水蓄是病机的关键，治疗上应虚实兼顾，攻补兼施。但临床实际还需根据中医“急则治标、缓则治本”的原则，分清缓急，急性发作期以祛邪为主，兼以补虚，慢性迁延期以补虚为主，兼以祛邪。病因为冠心病者，多痰瘀互结为患，注意加用活血化痰之品，如丹参、浙贝母、瓜蒌、桃仁、红花等；病因为高血压性心脏病者，大多兼肝阳偏亢，需配合平肝潜阳、熄风化痰之品，如钩藤、白蒺藜、夏枯草、葛根等；因为风湿性心脏病者，每有痰湿伏留，外感风寒而诱发，在治疗基础上加祛风除湿散寒之品，如鸡血藤、防己、穿山龙、豨莶草等；病因为肺源性心脏病者，多兼肺肾不足，需加用补肺益肾、纳气平喘之品，如莱菔子、白芥子、苏子等；病因属甲亢性心脏病者，证候多气阴两虚，治疗注重益气养阴，佐以软坚散结之品，如玄参、浙贝母、海藻、生牡蛎等；扩张型心肌病引起心衰者，以气血两虚多见，治宜气血双补，常用生黄芪、西洋参、当归、麦冬、灵芝等药。因此诊治本病，在辨证的同时，亦应结合病因，辨证施治，才能起到事半功倍的疗效。