后腹腔镜精准辅助小切口离断肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻（附22例报告）

任伟刚，段燚星

[湖南师范大学第一附属医院（湖南省人民医院） 泌尿外科，湖南 长沙 410002]

近十年来，随着我国后腹腔镜技术的快速发展和成熟，后腹腔镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）逐渐取代传统的开放手术，成为标准的治疗方法。但后腹腔镜离断肾盂成形术是腹腔镜手术难度比较高的手术，需要术者积累一定的腹腔镜手术经验，尤其是要在腔内缝合打结技术的基础上才适合开展。因此，该术式对于仅具备初级腹腔镜技术的医生，其开展受到极大的限制。本文采取的后腹腔镜精准辅助小切口离断肾盂成形术，起源于术者开展腹腔镜手术初期，受常规腹腔镜手术中转的手术方式所启发，结合小儿后腹腔及肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction，UPJ）的解剖特点，发现该术式具有微创、简单、快捷和学习曲线短等优点，特别适合基层医院具备一定腹腔镜基础的医生开展。本院在2013年6月-2016年11月对筛选的22例UPJO的患儿行后腹腔镜精准辅助小切口离断肾盂成形术，术后疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共22例。其中，男15例，女7例。年龄6个月～8岁，平均3.5岁；左侧13例，右侧7例，双侧肾积水2例。产前B超发现胎儿肾积水10例，以尿路感染就诊者3例，以腹痛、腹部包块就诊者2例，体检意外发现7例。放射影像学检查包括彩超和64排CT泌尿系成像（computed tomography urography，CTU），双肾动态显像加肾小球滤过率均证实UPJO伴肾积水，中度积水8例，重度积水14例，术前CT结果见图1。最后通过手术及病理检查证实UPJO的原因：UPJ狭窄17例，迷走血管压迫3例，肾盂输尿管高位连接1例，输尿管息肉1例。

图1 术前CT所示Fig.1 Images of CT preoperative

1.2 手术要点

1.2.1 精准辅助小切口定位 ①术前根据CT及三维重建，确定腋后线附近辅助改良小切口的中点位置及切口长度；②CTU三维重建计算肾盂输尿管连接点距体表腋后线附近平行线的最短距离，垂直点为最佳改良小切口中点（此垂直点的平行线可能是腋后线，亦可能位于腋后线前后附近的平行线上）；③此中点偏上1.0 cm左右纵行切口为距UPJ处的最近距离；④确定此切口后，术中可更少地游离松解并离断肾盂输尿管周围纤维组织，降低因血运差导致成形吻合口愈合不良、尿瘘和感染等并发症的发生率。

1.2.2 手术步骤 ①术前用标记笔标记好中点位置，在切口处常规先做一长约1.5～2.5 cm的纵行标记；②取健侧卧位，抬高腰桥，手指分离腹膜后间隙，推开腹膜；取腋中线髂嵴上约1.0 cm小切口，此切口放置10 mm Trocar，于腋后线辅助改良小切口对称的腋前线做5 mm切口，于此切口置入5 mm Trocar；建立气腹，充气200 ml，压力8.0～10.0 cmH2O；超声刀纵行切开肾周筋膜，暴露肾下极，分离肾脏下极内侧并钝性、锐性结合游离肾周脂肪直至肾门，可见扩张的肾盂，向下游离至UPJ处；③充分分离扩张的肾盂和输尿管近端约4.0～5.0 cm，保护肾盂及输尿管周围滋养血管；④将松解的UPJ从腋后线附近的辅助改良小切口提出（如张力较大可将此切口稍延长0.5～1.0 cm）；⑤距离狭窄段远端约0.5 cm斜行离断输尿管，裁剪去除多余的肾盂和狭窄段输尿管；⑥输尿管断端外侧予以组织剪纵行剪开约1.0～2.0 cm，裁剪后的肾盂下端呈舌状下垂和喇叭状；⑦用5-0或6-0可吸收薇乔线端端吻合，先吻合后壁，再放置进口F4.7或F3.0 DJ管、下端放置入膀胱内，上端置入肾盂内；再吻合前壁，最后连续缝合上部肾盂切口，可见成形的UPJ呈低位漏斗状，将成形肾盂输尿管自行回纳腹膜后；⑧留置腹膜后伤口引流管并固定，逐层关闭各切口；⑨术后根据腹膜后引流管引流液情况及复查腹部平片查看DJ管位置是否良好，常规3～7 d拔除伤口引流管，导尿管术后5～7 d拔除，DJ管留置4周后经膀胱取出。

2 结果

本组22例均采用后腹腔镜下辅助改良小切口离断性肾盂成形术，手术均获得成功，无中转开放手术者。术后梗阻症状均解除，手术切口1.5～4.0 cm，平均2.6 cm；手术时间42～95 min，平均63 min，术中出血量5～30 ml，平均15 ml，术后住院时间5～12 d，平均6.6 d。围手术期尿漏1例，因术后护理不当夹闭导尿管导致，术后延长切口引流管留置时间后治愈。术后随访3～24个月，复查B超及CTU显示肾积水及肾功能均得到改善，尿常规正常。术前切口见图2。

图2 术后切口照片示切口长度仅3.0 cmFig.2 Image of the incision length is 3.0 cm postoperative

3 讨论

小儿肾积水最常见的病因是UPJO，其每年住院治疗约占比为2.5/100 000[1-3]。小于3岁的婴幼儿大多数需要住院治疗[4]。在肾积水的小儿中，UPJO发生率是10%～30%[5]，其发生率在合并其他泌尿系畸形中较高，例如马蹄肾的儿童中更高，有约17%发生UPJO[6]。血管骑跨导致的肾盂输尿管交界处管腔外压迫的发生率为15%～52%[7-8]。基于梗阻的不同原因，导致其修复梗阻的手术方式不断改进，均是为了解除肾盂输尿管交界处狭窄并保留或保存肾功能。依据小儿的解剖特点及术中所见情况，不同的手术方式有不同的优点及缺点。

1939年报道了Foley Y-V成形术治疗UPJO[9]，此术式造成高位插入输尿管，并且需要将肾盂Y瓣的最顶端与沿着输尿管切开处的最远端吻合，在手术过程中，肾盂输尿管的连续性未破坏。但是，该术式不够灵活，无法处理骑跨的肾血管导致的梗阻，且吻合处最顶端的最终位置受肾盂输尿管交界处本身位置的影响。尽管该术式缺少支持者，但NERLI等[9]的最近报导显示，该术式对于无法完成无张力吻合的一小部分UPJO患者来说，是安全而有效的。

1949年报道的Anderson-Hynes离断性肾盂成形术至今都是应用最为广泛的术式，该术式是一次大胆的改革，在于它切除整个狭窄段输尿管，离断血管，该术式的优势是确切的切除异常的组织，必要的话，可以处理骑跨的血管，并且可以从不同的入路（侧腹、后腰、肋缘下）按相同的处理原则使用微创技术完成该手术[10]。历史上Anderson-Hynes术式的手术成功率为85%～90%，被许多学者认为是UPJO修复手术的金标准[11]。

随着微创手术理念的转变，萌生出使用输尿管镜技术顺行或逆行切开输尿管肾盂交界处的内镜手术方式。该术式于1984年SMITH首次报道[12]，于20世纪90年代被RALPH CLAYMAN推广应用。其特有的并发症，如：出血、动静脉瘘和输尿管坏死，限制了它的应用。2005年WEIKERT等[13]回顾性分析了采用Acucise腔内肾盂内切开术的一组患者，平均随访时间32个月，手术成功率58%，远低于以前报道的接近80%的成功率。这结果也明显比开放或腹腔镜修复UPJO的成功率低[14-16]。

随着微创外科手术的普及，在1993年成功地进行了第1例腹腔镜肾盂成形术[6]。该术式常规采用Anderson-Hynes的手术方法技巧，并且已经有经后腹腔及经腹腔的腹腔镜肾盂成形术的相关报道。鉴于其手术方法技巧相似，有文献[17]指出，不管是经腹腔镜或开放的手术方式，该方法的手术成功率经过一段时间达90%也不足为奇。腹腔镜技术能提供更清晰的手术图像，但该方法在缝合技术及处理组织方面有陡峭的学习曲线，导致手术时间延长[18]。由于小儿器官组织更小，并且腔镜器械操作只能在有限的腹腔空间进行，腔镜下的缝合技术在小儿手术中尤为困难。MEI等[19]通过对比腹腔镜和开放肾盂成形术治疗小儿UPJO的系统综述，以及Meta分析证实腹腔镜肾盂成形术是一种微创、安全而有效的手术方法，能有效治疗小儿UPJO，它具有更短的住院时间和极好的术后效果，并且无额外的术后并发症。

近年来，对手术进行改良以便在机器人手术中能够应用。现已在机器人辅助腹腔镜肾盂成形术的领域取得巨大的进步，尤其是针对6个月～1岁的婴幼儿[20-22]。从数据库的角度，着眼于开放手术方式对比腹腔镜手术方式的肾盂成形术，分析2003年-2010年的ICD代码，与开放肾盂成形术对比，发现采用腹腔镜手术方式的肾盂成形术明显增加（其中包括经典的腹腔镜和机器人辅助的腹腔镜），但是住院时间或手术并发症无明显改变。这导致每个患者增加约3 500美元的费用，大部分是由于机器人设备的花费[23]。

相反地，BANSAL等[20]发现，平均年龄9个月的9例婴幼儿，使用机器人辅助腹腔镜肾盂成形术治疗时，住院时间和麻醉药物的使用均明显减少，并且手术成功率100%。LINDGREN等[23]证实，13例既往接受过一次失败的肾盂成形术的病例，应用机器人辅助手术方式行二次肾盂成形术，100%的改善症状，88%的有影像学检查的改善。机器人手术方式较传统的腹腔镜手术方式能进行更精细的操作，受到大部分外科医师的欢迎。

UPJO的手术适应证：①B超下肾盂前后径＞3 cm；②产后B超检查较产前明显增大，且进行性发展；③UPJO伴反复泌尿系感染和腰腹痛；④分肾功能＜40%；⑤肾动态显像示肾小球滤过率低于15 ml/min，可先穿刺造瘘并留置肾造瘘管1～3个月，若复查肾功能明显改善，则可行肾盂成形术。

小儿后腹腔的解剖特点有：腹膜后腔隙小；输尿管管腔细；腹膜后脂肪组织少，解剖间隙清晰，组织关系容易辨认；组织疏松，气腹后容易分离；腰背部肌肉薄弱且肌肉弹性好，皮下脂肪少。小儿UPJO的解剖特点有：腹膜后腔隙小，但器官简单；输尿管管腔细，但一般扩张、迂曲、延长；UPJ梗阻部位距皮肤垂直距离近；肾盂进行性扩张、肾积水明显；年龄越小、积水越重，以上效果更明显。

综合以上不同术式的优缺点，结合小儿后腹腔及UPJO的解剖特点，笔者自2013年6月开始进行后腹腔镜精准辅助小切口离断肾盂成形术，本术式将腹腔镜手术与开放手术相结合，合理地使用腹腔镜手术和开放手术的器械，提高了对术中出血、严重粘连及意外情况的处理能力，必要时可使用手指进行快速剥离，同时通过监视器和切口观察术中情况，减少手术并发症，明显缩短了学习曲线。

本术式的优点总结起来主要有以下几点：①同时具备开放手术的准确性和腹腔镜手术的微创性；②手术视野由术中直视及手术监视器同时获得，确保视野三维清晰；③手术操作由腹腔镜器械和开放手术交替完成，术中操作难点为肾盂输尿管成形吻合精准；④手术时间短；⑤操作简便、快捷，学习曲线短，特别适合基层医院具备一定腹腔镜基础的医生开展。

但本术式也存在一定的局限性，并不适合所有的小儿UPJO，其局限性表现为：①改良术式切口小，显露范围有限，主要适用于小儿，对于体型肥胖的患儿术中需适当延长切口约0.5～1.0 cm；②对于较大患儿，腰背部肌肉发达且肾积水不明显，不推荐采用此术式；③术前计算测量评估，腰部改良小切口至肾盂输尿管连接点垂直距离明显长于游离后UPJ外提长度的，不推荐采用；④既往患侧肾脏或输尿管上段有过手术病史的患儿均不推荐采用此术式。

综上所述，笔者认为，对于部分小儿UPJO，后腹腔镜精准辅助小切口离断肾盂成形术是一种微创、安全而有效的手术治疗方法，特别适合基层医院具备一定腹腔镜基础的医生开展。