宫腔镜冷刀技术在宫内疾病治疗中的应用和优势

周静，陈静，翁同芳，程芳，朱可安，潘琼，徐大宝

（1.安徽省六安市金安区妇幼保健院 妇科，安徽 六安 237006；2.湖南省人民医院 妇产科，湖南 长沙 410002；3.中南大学湘雅三医院 妇产科，湖南 长沙 410013）

宫腔镜技术是诊治宫内疾病的重要手段，传统的宫腔镜手术以电切为主，而宫腔镜冷刀技术是相对传统使用电能并且产生热能的宫腔镜电极手术而言的。宫腔镜冷刀技术采用非能量器械进行宫腔镜手术，没有电、热损伤的风险；同时此技术采用生理盐水膨宫，而非单极宫腔镜电切手术所用的非电解质膨宫液（比如5%甘露醇膨宫液或者5%葡萄糖膨宫液）。因此，此技术更加安全，能够更好地保护子宫内膜免受电、热损伤。此技术的临床应用，从理论上来说对女性生育力的保护有重要意义。六安市金安区妇幼保健院2016年6月引进法国HEOS宫腔镜系统（hysteroscopy endo-operative system，HEOS），其强大的3 mm宫腔镜非能量器械赋予了宫腔镜冷刀技术更多的优势。现回顾分析本院开展的HEOS宫腔镜冷刀手术的病例资料，以评估其临床应用效果和优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月-2017年8月在本院诊治的165例宫内疾病并且行HEOS宫腔镜手术者为研究对象。患者年龄20～65岁，平均（34.86±9.28）岁。患者入院均经妇检、实验室检查和B超检查等，无手术禁忌证，无米索前列醇使用禁忌证。在患者知情同意后行HEOS宫腔镜手术治疗宫腔内病变。入组的165例患者中，40例为宫内膜息肉，7例为纵隔子宫，22例为宫腔粘连，13例为子宫黏膜下肌瘤，7例为剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），15例为稽留流产，50例为宫内妊娠物残留，11例为宫内节育环嵌顿或残留。

1.2 HEOS宫腔镜手术

1.2.1 术前准备 每个患者术前常规行妇科彩超检查，术前2或3 d阴道准备，软化宫颈[术前1 d开始米索前列醇2片（0.4 mg）放入直肠内（2次/d），术前2 h米索前列醇2片放入直肠内]。

1.2.2 麻醉方法 一般采用静脉麻醉，如果联合腹腔镜手术则采用气管插管全身麻醉。

1.2.3 HEOS宫腔镜手术方法 麻醉满意后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。膨宫液采用0.9%生理盐水持续灌流，设定流速350～450 ml/min，膨宫压力为100～150 mmHg（根据不同手术需要而调整膨宫压力）。对于产后胎盘残留的患者，手术开始前可宫颈注射20 u缩宫素或者10～30 ml高度稀释垂体后叶素（30 ml生理盐水+6 u垂体后叶素），加强子宫收缩减少出血且减少膨宫液吸收入患者体内。先用诊断性宫腔镜检查宫颈管及宫腔情况，以进一步明确诊断和评估HEOS宫腔镜手术的可行性和安全性。然后探宫深，扩宫至10号；直视下置入HEOS宫腔镜，观察宫颈管及宫腔，并进行相应的宫腔镜冷刀手术：①宫内膜息肉：由于HEOS宫腔镜的3 mm双关节弯钳的夹持力很大，宫内膜息肉可以直接用双关节钳直接钳夹摘除；②宫腔粘连：用3 mm单关节剪刀分离粘连，并参照文献[1-2]行粘连瘢痕组织犁田分割和“撑开法”分离粘连的技术；③子宫纵隔：用HEOS 3 mm双关节剪刀直接剪开纵隔，如果创面有明显的动脉出血，可以用HEOS 3 mm双极电凝电极准确电凝止血[3-4]；④子宫黏膜下肌瘤（附图）：0型且直径小于2 cm者，用3 mm双关节剪刀直接剪断蒂部后用卵圆钳或者HEOS 3 mm抓钳直接取出肌瘤，取出有困难时，可以在镜下用3 mm剪刀把肌瘤剪成2块后分别取出；0型且直径大于2 cm者，先用HEOS单关节剪刀，根据肌瘤大小将之剪开为2～4块后再分块取出；非0型的肌瘤，则用HEOS单关节剪刀先充分打开肌瘤包膜后，适当分离肌瘤与假包膜之间的连接，再将肌瘤分块为2～4块，再分块取出[5]；⑤CSP：一般需要术前预处理（如用甲氨蝶呤等，因为本院没有子宫动脉栓塞条件），对于没有机化者，先用8号吸管在负压0.05 mPa情况下吸除切口处的妊娠物，少量残留的组织在宫腔镜下直接用HEOS 3 mm双关节钳夹摘除；对于机化的陈旧的CSP，一般直接在HEOS宫腔镜下用3 mm双关节弯钳摘除；对于妊娠物大部分深入切口内或者向宫腔外凸的CSP，一般不采用宫腔镜手术治疗；⑥稽留流产：明确妊娠物位置后，先用7-8号吸管，在负压0.04～0.05 mPa情况下针对性的吸除妊娠物，如果有残留，则不再反复吸宫，而是直接在宫腔镜下用HEOS双关节弯钳直接摘除；⑦妊娠物残留：对于宫腔大小适合宫腔镜手术的妊娠物残留者，一般直接在HEOS宫腔镜下用双关节弯钳摘除妊娠物，取出妊娠物困难时，可以用HEOS抓钳抓住妊娠机化组织取出，也可以配合卵圆钳的钳夹功能取出妊娠物[6]；⑧宫内节育环嵌顿或残留：由于HEOS宫腔镜的3 mm双关节弯钳力量很大，一般可以直接在宫腔镜下夹持残留或者崁顿的节育器而取出。HEOS宫腔镜是采用冷切割，没有电切手术闭合创面血管的功能。因此，术中非常强调加强子宫的收缩，以减少出血并改善视野和减少膨宫液的吸收。

附图 宫腔镜黏膜下肌瘤切除术Attached fig. Submucosal myoma resection under hysteroscopic

1.3 术后处理

中度或重度宫腔粘连患者，术后予戊酸雌二醇片（补佳乐）3 mg（2次/d），促进子宫内膜生长修复[7-9]；子宫内膜息肉患者，术后予月经周期后半期黄体酮治疗3个周期；CSP患者，术后每周检测血浆人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG），观察阴道流血情况及术后3周超声检查判断是否有妊娠物残留；对于需要日后生育的稽留流产患者，术后常规给予雌激素治疗促进子宫内膜生长；子宫纵隔患者，术后根据内膜情况个体化给予雌激素治疗[3]。所有补充激素患者均签署知情同意书，并排除禁忌证。

2 结果

本研究中，子宫黏膜下肌瘤0型7例，除了1例直径为5 cm外，其他6例直径均小于4 cm；另外6例子宫黏膜下肌瘤中，Ⅰ型5例，直径均小于3 cm，Ⅱ型1例，直径为2 cm；宫腔粘连22例，其中重度宫腔粘连9例在院外专家指导下完成，另外13例为中度宫腔粘连，分度采用美国生育协会评分系统[10]；7例CSP均为妊娠物凸向宫腔且妊娠肿块直径小于3 cm；15例稽留流产者子宫大小均没有大于孕2个月；50例妊娠物残留者的子宫大小也没有大于孕2个月；11例节育器崁顿或残留者均没有穿过子宫浆膜面。

宫腔镜冷刀技术治疗宫内膜息肉，平均手术时间为（19.37±9.08）min，无1例出现手术并发症，2例术后出现月经量减少。治疗纵隔子宫，平均手术时间为（19.42±6.80）min，无1例出现手术并发症，所有患者术后月经正常来潮，无经量减少。治疗宫腔粘连，平均手术时间为（25.77±11.09）min，无1例出现手术并发症，所有患者术后月经较术前均有不同程度增多。治疗子宫黏膜下肌瘤，平均手术时间为（26.85±9.15）min，无1例出现手术并发症，1例术后出现月经量较其正常月经量减少。治疗CSP，平均手术时间为（29.07±15.35）min，术中1例发生中度水中毒（经过积极治疗后痊愈），所有患者术后月经正常来潮，无经量减少。治疗稽留流产，平均手术时间为（21.06±7.07）min，无1例出现手术并发症，所有患者术后月经正常来潮，无经量减少；治疗宫内妊娠物残留，平均手术时间为（24.72±10.72）min，术中1例发生子宫穿孔，2例术后出现月经量减少。治疗宫内节育环嵌顿或残留，平均手术时间为（19.18±8.31）min，无1例出现手术并发症，1例术后出现月经量减少。所有患者中，除了1例子宫穿孔的病例（保守治疗后未作特殊处理），164例HEOS宫腔镜冷刀手术均成功实施。术者对22例宫腔粘连的患者进行了跟踪随访，截止至本文投稿之日，除5例患者暂无生育要求外，余下17人中已有10名患者已成功妊娠，术后妊娠率为58.8%。

3 讨论

20世纪70年代，宫腔镜技术开始应用于妇科疾病的诊治，随着纤维光学、冷光技术、操作器械和技术设备的开发与利用以及手术技巧的日益成熟，使宫腔镜的手术指征不断拓宽，宫腔镜手术作为妇科微创手术的重要组成部分，已广泛应用于多种妇科疾病的诊疗中，成为诊治宫内疾病的金标准。

在传统的宫腔镜手术治疗中，电切占有举足轻重的地位。子宫纵隔电切术、子宫内膜息肉电切术、子宫黏膜下肌瘤电切术和宫腔粘连电切术等都是极为经典的术式。宫腔镜电切术在电切的同时也可电凝止血，术中可视下止血确切，其优势显而易见。但近年来，电切对子宫内膜和残存干细胞的二次损伤以及对术后生育功能的影响，也受到越来越多的关注。电切所带来的电损伤和热损伤的风险是不能忽视的，电切时产生的热量高，宫腔容积相对较小，长时间电切所产生的大量热量如果无法及时导出，会导致宫腔内膨宫液温度瞬时升高，对病变部位以外的正常子宫内膜造成热损伤，增加术后宫腔粘连的风险。妇产科的特殊之处在于很多手术治疗与生育息息相关，所以在治疗疾病的同时必须考虑治疗本身对于生育功能的影响。子宫最重要的功能就是孕育胚胎，子宫内膜就像土壤一样，所以在治疗过程中，需要尽可能地保护子宫内膜。也正是出于此种目的，近年来宫腔镜冷刀手术得到越来越多妇科医师的推崇和认可。

HEOS宫腔镜是一种新型的硬型手术宫腔镜，配有3 mm非能量硬性器械，包括硬式单关节和双关节剪刀、抓钳和分离钳等。由于其3 mm器械远比传统的5Fr或者7Fr宫腔镜器械粗大和强壮并且操作灵活，具有手术时间短、器械作用效率高、没有电热损伤风险、采用生理盐水膨宫比非电解质膨宫液更加安全和具有拖拉的功能等。另外，HEOS宫腔镜为一体镜，且镜体较粗而视野更大更清晰；加上其强大且容易操作的冷器械，使得宫腔镜手术难度和风险降低。由于本院此次是首次引进宫腔镜技术，术者为长期从事妇产科工作的临床人员，经过短期的相关技术培训后即开展了上述宫腔镜手术。考虑到术者的宫腔镜基础和经验有限，所以在开展宫腔镜手术之初，没有开展宫腔镜电切手术；另外，为了减少宫腔镜手术的难度和风险，在选择病例时进行了考虑。本科应用HEOS宫腔镜冷刀技术治疗165例宫腔内病变病例，除了1例早期病例出现了子宫穿孔和1例CSP术中出现中度水中毒者，无重大手术并发症，且一次性手术成功率高。从手术时间分析，HEOS宫腔镜手术时间比较短。从术后月经量是否少于正常月经量间接分析，HEOS宫腔镜手术对子宫内膜的损伤较小，本研究仅6例出现术后月经量较正常月经量减少。当然，术后子宫内膜的损伤情况评估的金标准是宫腔镜检查，但是考虑到宫腔镜检查的有创性，本研究采用了术后月经量与患者正常月经量比较的方法。从165例宫腔镜手术的病种看，囊括了大部分传统宫腔镜电切手术的病种，间接说明HEOS宫腔镜手术可以替代大部分传统的宫腔镜电切手术。值得一提的是，本研究的宫腔镜术者是宫腔镜技术相对不高的妇产科医生，虽然使手术患者在适应证选择上有了一定的限制，但是，从本研究中比较高的一次性手术成功率、较低的并发症和较短的手术时间等分析说明，HEOS宫腔镜冷刀技术可能降低了宫腔镜手术的难度。

综上所述，HEOS宫腔镜冷刀技术在临床上有重要的应用价值，值得日后大样本多中心的随机对照研究，进一步证实其临床应用价值和优势。