结直肠侧向发育型肿瘤的内镜表现及病理特点研究

冯轶，牛应林，李鹏，吕富靖，冀明

（1.贵州省遵义市播州区人民医院 消化内科，贵州 遵义 563100；2.首都医科大学附属北京友谊医院 消化内镜中心，北京 100050）

侧向发育型肿瘤（terally spreading tumor，LST）好发于结肠和直肠，内镜下分为颗粒型侧向发育型肿瘤（granular type，LST-G）及非颗粒型侧向发育型肿瘤（non-granular type，LST-NG），前者又分颗粒均一型（homogeneous type）和结节混合型（nodularmixedtype），后者分为扁平隆起型（flat elevate type，FLST）和伪凹陷型（pseudo-depressed type，PLST）。为了解LST内镜下表现与肿瘤病理特点，首都医科大学附属北京友谊医院消化内镜中心2014年1月-2017年6月采用经内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗105例LST患者。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2017年6月经内镜下ESD治疗的，病变部位完整、整块切除的105例LST患者。其中，男52例，女53例，年龄41～82岁，平均（66.04±9.43）岁。结直肠LST男女发病比例相当，两者比较，差异无统计学意义（χ2=0.02，P=0.890）。60岁及以下发病率31.43%（33/105），60岁以上发病率68.57%（72/105），两者比较，差异有统计学意义（χ2=28.97，P=0.001）。

1.2 纳入标准和病理

1.2.1 纳入标准 最大直径＞10 mm（标本展平固定于平板上，测量病变大小后以中性甲醛液固定送病理检查），非垂直生长而呈侧向扩展的浅表型病变，其中LST-G为表面规则分布的小结节或大小不等的结节，LST-NG为轻微隆起、表面光滑、或微隆起的表面中央凹陷。

1.2.2 排除标准 内镜下分片黏膜切除术（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）的标本、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）的标本及ESD非完整、整块切除的标本。

1.2.3 标本处理及病理组织学分型 采用连续切片的全瘤病理组织学分析，根据维也纳病理分型，将异型增生分为黏膜低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高级别上皮内瘤变（high grade intra-epithelial neoplasia，HGIN）。LGIN包括低级别腺瘤和轻度异型增生，HGIN包括重度异型增生和（或）腺瘤、非浸润性癌（原位癌）、疑浸润癌和黏膜内癌。浸润癌指肿瘤细胞浸润至或超出黏膜下层，病理结果均由病理科讨论后得出结论。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以率（%）或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LST好发部位比较

LST直肠好发，发病率46.67%（49/105），其次升结肠，发病率28.57%（30/105），降乙结肠和横结肠发病率分别为12.38%（13/105）和12.38%（13/105），直肠与降乙结肠、横结肠和升结肠部位LST发病比较，差异均有统计学意义（χ2=29.66、29.66、7.33；P=0.000、0.000、0.007）；直肠、降乙结肠、横结肠和升结肠部位HGIN及以上（HGIN、浸润癌）发病率分别为 65.31%（32/49）、69.23%（9/13）、69.23%（9/13）和46.67%（14/30），直肠与降乙结肠、横结肠和升结肠部位HGIN及以上（HGIN、浸润癌）发病率比较，差异均无统计学意义（χ2=0.07、0.07、2.66；P=0.790、0.905、0.103）。

2.2 LST形态分型、大小和部位比较

内镜形态LST-G 83例，发病率79.05%（83/105），LST-NG 22例，发病率20.95%（22/105），LST-G发病率高，差异有统计学意义（χ2=70.88，P=0.000）。LST-G 83例中有3例浸润癌，发病率3.61%（3/83），LST-NG 22例中有5例浸润癌，发病率22.73%（5/22），LST-NG发生浸润癌的比例高，差异有统计学意义（χ2=9.03，P=0.003）。病变直径＞20 mm 53例中有浸润癌3例，发生率5.66%（3/53），≤20 mm 52例有浸润癌5例，发生率9.62%（5/52），差异无统计学意义（χ2=0.67，P=0.412）。LST内镜下病变形态分型、大小和部位分布见表1。

表1 内镜下病变形态分型、大小和部位分布 例Table 1 Distribution of types，sizes and positions of LST under endoscopy n

2.3 LST的部位和组织学类型比较

LGIN 41例，发病率39.05%，HGIN及以上（HGIN、浸润癌）64例，发病率60.95%，两者比较，差异有统计学意义（χ2=10.08，P=0.002）。见表2。

2.4 LST形态和病理组织类型

LST-G-LGIN 33例（39.76%），LST-NG-LGIN 8例（36.36%），发病比例相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。LST-G-HGIN 47例（56.63%），LST-NG-HGIN 9例（40.91%），发病比例相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。LST-G-管状腺瘤47例（56.63%），LST-NG-管状腺瘤12例（54.55%），发病比例相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。LST-G-绒毛状管状腺瘤26例（31.33%），LST-NG-绒毛状管状腺瘤5例（22.73%），发病比例相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。LST-G-浸润癌3例（3.61%），LST-NG-浸润癌5例（22.73%），LST-NG-浸润癌发病率高，差异有统计学意义（P＜0.01）。LST-G绒毛状腺瘤 1例（1.20%）和锯齿状腺瘤1例（1.20%）、混合型腺瘤5例（6.02%），LST-NG无绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤和混合型腺瘤，两者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 ESD术后病理、浸润癌临床干预措施及术后病理结果

ESD术后病理LGIN 41例，HGIN 56例（2例水平切缘可见低级别管状腺瘤，1例水平切缘不肯定），浸润癌8例。其中，中分化腺癌3例，侵犯黏膜下层，水平切缘、基底切缘均干净2例；侵犯黏膜下层，脉管可见癌栓，水平切缘、基底切缘均干净1例，术后追加外科手术病理未见明确癌残留，脉管内未见癌栓，肠系膜淋巴结未见癌转移；高分化腺癌4例，均侵犯黏膜下层，脉管、水平切缘、基底切缘均干净2例，未手术治疗；侵犯黏膜下层，脉管可见癌栓，水平切缘、基底切缘均干净2例，1例追加外科手术，病理未见明确癌残留，脉管内未见癌栓，肠系膜淋巴结未见癌转移，1例放弃外科手术；直肠类癌1例，侵犯黏膜下层，水切缘平、基底切缘均干净，未手术治疗。

2.6 内镜ESD安全性

迟发性出血3例，发生率2.86%（3/105），迟发性穿孔1例，发生率0.95%（1/105）；经内镜下止血、荷包缝合穿孔部位痊愈，未中转外科手术治疗。

2.7 典型病例

内镜下清晰可见直肠低凹型LST-NG；超声内镜显示病变呈低回声，内部回声不均匀，起源于黏膜层，与黏膜下层关系密切，放大内镜显示腺管扩张、黏膜下微血管增多、扩张、迂曲、中心微结构消失和血管稀疏；病理示高分化腺癌，癌瘤侵犯固有层，小灶侵至黏膜下层（侵犯深度＜1 mm）。见附图。

2.8 预后及随访

2014年1例浸润癌ESD术后6、12、24和32个月复查未见复发，2015年4例浸润癌ESD术后6和12个月复查未见复发，2017年3例浸润癌3～6个月复查未见复发。66例术后6个月～1年复查内镜有3例复发，病理检查结果提示低级别管状腺瘤，31例电话随访无症状。

表2 LST的部位和组织学类型分布 例Table 2 Distribution of site and type of tissue n

表3 LST形态和病理组织类型比较 例（%）Table 3 Comparison of morphological and histological types of LST n（%）

附图 LST典型病例Attached fig. LST typical case

3 讨论

工藤进英[1]研究表明，当LST最大径＞20 mm时，要警惕黏膜下浸润癌的发生。因此，本研究将结直肠LST最大径以20 mm为界限分成两组进行比较，发现浸润癌的发生与病灶大小比较，差异无统计学意义，与文献报道一致[2]。高志强等[3]通过对结直肠LST的诊治分析得出，浸润癌的发生与pit pattern分型和病理有高度相关性。本组资料LST-NG 22例中有5例浸润癌，提示：LST内镜形态与病理有密切相关性，即LST-NG发生浸润癌的概率高，临床应高度重视。由于LST的特殊性，内镜下采用EMR和EPMR很难将病变完整切除，术后病理不能正确判断肿瘤浸润深度、有无脉管浸润和外侧切缘是否干净。本研究中，ESD术后完整、整块标本病理提示：2例水平切缘可见低级别管状腺瘤，1例水平切缘不肯定，术后6个月～1年复查内镜3例均复发，尤其是LST-NG黏膜病变轻微，白光内镜下不易发现，易漏诊，ESD病变标记时边界常显示不清，电子染色内镜及黏膜下注射后有助于病变部位显示。因此，ESD术前完整正确标记病变、术中完整、整块切除是防止复发的关键。从本组105例完整标本病理分析，结直肠LST癌变发生率高，一旦结肠镜检查发现LST，应尽早干预，根据染色放大内镜病变特征及超声内镜层次结构除外浸润癌，建议内镜下ESD完整、整块切除，尤其是LST-NG；如电子染色放大内镜检查腺体开口不规则或者无结构，局部血管增粗、迂曲，pit分型为Ⅴ型提示黏膜下癌[4]，超声内镜检查黏膜下层与固有肌层分界不清，提示浸润癌，常需外科手术治疗。从本组8例浸润癌资料分析，黏膜下注射抬举征阳性与否，不能完全判断肿瘤有无浸润至黏膜下深层或固有肌层，与TAMEGAI等[5]报道观点不一致，术后病理是判断浸润深度、有无脉管浸润的唯一标准。本组8例浸润癌病理提示5例脉管、水平切缘和基底切缘干净，未追加外科手术，3例术后病理提示浸润黏膜下层，水平切缘、基底切缘均干净，脉管可见癌栓，2例追加外科手术，其术后病理未见明确癌残留，脉管内未见癌栓，肠系膜淋巴结未见癌转移，术后6个月肠镜检查及门诊随诊未见复发。随着病理诊疗技术的提高，黏膜下层浸润癌如脉管无浸润、水平切缘、基底切缘干净，内镜下治疗也是安全的治疗措施。

尽管ESD技术逐渐成熟，并在临床上广泛应用，但肿瘤残留、迟发性出血和穿孔仍为该项技术常见的并发症。有文献[6-7]指出，术后出血的发生率为1.30%～11.90%，迟发性穿孔的发生率0.00%～15.60%，其中迟发性出血常发生在术后2 d内，也有部分患者发生在术后2周。本组资料迟发性出血发生率2.86%（3/105）、迟发性穿孔发生率0.95%（1/105），相对文献[8-9]资料报道的发生率较低，考虑与并发症的发生与ESD技术及创面处理密切相关。虽然国内对ESD术后创面的处理尚无统一观点，部分学者认为应旷置创面，部分学者建议缝合，但普遍认为ESD术后创面越大，迟发出血和穿孔等并发症发生的概率越大，创面修复速度越慢。因此，正确处理ESD术后创面是防止并发症的关键。唐静等[10]研究得出，创面缝合可促进创面愈合，明显减少术后并发症的发生，患者可早期进食、缩短住院时间，采用金属夹联合尼龙绳荷包缝合创面能够有效防止迟发性出血、穿孔[11]，而且相比较价格昂贵的OTSC（over-the-scope-clipsystem）的缝合技术，性价比更高[12-13]。

结直肠LST病变，ESD治疗创伤小、术后恢复快，安全、有效，预后良好，但术前应仔细判断肿瘤浸润的深度，术中完整标记病变及完整整块切除是防止复发的关键，术后创面的正确处理是防止并发症的重要因素，完整整块标本是获得正确病理诊断的依据，能为术后评估预后及进一步采取干预措施提供可靠证据。