结直肠术后患者结肠镜检查前的肠道准备方法探讨

杨屹，张金培，李华，张迪，齐晓霞，杨红星，孟小芬

（1.西安交通大学第二附属医院 普通外科，陕西 西安 710004；2.陕西中医大学附属医院 脑病三科，陕西 咸阳 712000）

结肠镜检查作为结直肠术后患者复查的主要项目之一，每位患者需要多次检查，但临床实践中发现，此类患者肠道准备效果往往不满意，较普通人群更容易失败。有研究表明[1-2]，结直肠术后是不充分肠道准备的独立预测因子，如何提高结直肠术后肠道准备成功率研究较少。目前，国内外临床上广泛应用复方聚乙二醇电解质散（sulfate-free polyethylene glycol，SF-PEG）行结肠镜检查前肠道准备，已有研究证明SF-PEG的用药剂量，尤其是用药时间，是影响肠道准备充分与否的关键因素。在以往研究基础上，结合流体动力学原理及肠道集群运动方式[3]，本研究提出使用SF-PEG联合硫酸镁（MgSO4）间断小剂量冲击口服的给药新方法，即在结肠镜检查前1 d三餐后2 h，分别服用SF-PEG（250 ml），检查前5 h口服50% MgSO4100 ml，再喝温开水1 000 ml进行肠道准备，结果显示能减轻结直肠手术患者肠道准备的不良反应，提高患者肠道准备效果，有效保障结肠镜检查的顺利完成。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年1月在西安交通大学第二附属医院普通外科行结肠镜检查的结肠癌及直肠癌术后患者100例。其中，男58例，女42例，年龄40～70岁，平均（51.20±15.35）岁。纳入标准：腹腔镜下行结肠癌或直肠癌Dixon's根治手术后3个月～3年复查患者。排除标准：胃肠道梗阻、胃潴留、消化道出血、中毒性肠炎、中毒性巨结肠症或肠扭转、胃肠道穿孔、重度便秘及肥胖等患者；要求无痛结肠镜检查者；肝肾功能不全；腹水；妊娠期妇女；水电解质紊乱；已知对本研究药物成分过敏；近2周内患活动性肠道感染性疾病[4]。所有患者按随机数字量表法分为A、B两组，每组各50例，两组患者的一般资料如性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究符合临床试验要求，经医院伦理委员会批准，所有受检患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 肠道准备方案 A组检查前5 h口服328.8 g SF-PEG，溶于3 000 ml温水中，至排泄液似清水样；B组检查前1 d三餐后2 h分别口服27.4 g SF-PEG，溶于250 ml温水中，检查前5 h服50% MgSO4100 ml，喝温开水1 000 ml。两组患者检查前1天均进半流质饮食。检查日禁食至检查完毕。自服药后5 h行肠镜检查。

表1 两组患者基本情况比较Table 1 Comparison of basic conditions between the two groups

1.2.2 肠道准备有效性评价 采用单人操作法，由同一内镜医师进行评价记录；采用单盲法。进镜时间：从结肠镜入肛门至到达回盲部所用时间；退镜时间：结肠镜从回盲部完全退出肛门所用时间。Boston肠道准备评估量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[5]：将结直肠分3段，左侧结肠（乙状结肠和直肠）、中段结肠（横结肠和降结肠）、右侧结肠（回盲部和升结肠），每段评分3分，总计9分。评分标准：3分，视野清晰，不影响进镜及观察；2分，视野尚清，吸引后不影响观察；1分，视野模糊，影响进镜及观察，肠道准备较差；0分，肠腔积满糊状便或粪水，肠道准备差，严重影响进镜及观察。总评分为0～4分为肠道准备效果差，5～9分为肠道准备效果优良。肠腔内气泡：3分；大量气泡：2分；较多气泡；1分；少量气泡；0分，无气泡。

1.2.3 耐受及安全性评价 记录肠道准备中不良反应情况：包括腹胀、腹痛、恶心、出冷汗、头晕、心悸和饥饿感等，并进行评分（0分，无不适；1分，轻度不适；2分，中度不适；3分，重度不适）；肠道准备结束后填写问卷（0分，肠道准备过程无不适；1分，轻度不适；2分，可耐受；3分，不能耐受），并询问患者是否愿意以同样的方法再次行结肠镜检查前的肠道准备。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.00统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠道准备有效性比较

肠道准备有效性方面比较，A组肠镜检查时间明显长于B组，BBPS总分明显低于B组，肠腔内气泡评分明显高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组耐受性和安全性比较

患者耐受性和安全性方面比较，B组的肠道准备接受率、再次肠道准备接受率明显优于A组，B组的不良反应评分明显优于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表2 两组患者肠道准备有效性比较 （±s）Table 2 Comparison of intestinal preparation effectiveness between the two groups （±s）

表2 两组患者肠道准备有效性比较 （±s）Table 2 Comparison of intestinal preparation effectiveness between the two groups （±s）

组别 进镜时间/min 退镜时间/min BBPS总分/分 肠腔内气泡评分/分A组（n =50） 5.35±1.75 8.20±0.85 7.35±1.25 0.65±0.45 B 组（n =50） 3.85±1.20 6.25±0.60 8.50±0.35 0.25±0.05 t值 6.54 7.02 8.35 6.89 P值 0.035 0.029 0.031 0.016

表3 两组患者耐受性和安全性比较Table 3 Comparison of patient tolerance and safety between the two groups

3 讨论

我国饮食习惯的改变导致结直肠疾病逐渐增多，术后复查肠镜随诊患者明显增加。应用术前准备方案，尤其是结直肠术后患者，年龄较大且耐受性差，有很大一部分患者肠道清洁度低，患者因肠道准备效果不佳、视野不清，导致肠镜检查操作时间延长、痛苦增加，还可能无法观察到细小病变甚至无法完成结肠镜检查。究其原因，除结直肠切除术本身是失败肠道准备的一项危险因素外，还有可能是术后肠道功能障碍，比如：术后神经受损、结肠搅拌和清洁功能的丧失及肠道粘连导致结肠灵活度的降低[6-7]，亦或吻合口瘢痕狭窄导致排便不畅，使排泄功能受到影响，均会造成术后肠道准备困难[8-9]。但很少有研究关注此类患者的肠道准备。

我国进入老龄化时代，中老年人在结直肠手术患者中比例日益增高。目前，国、内外大多数医疗机构将口服SF-PEG作为常用肠道准备方式，常规推荐口服液体剂量为3 000～4 000 ml，如此大的饮水量，较易出现腹胀不适、恶心及呕吐等不良反应，部分老年患者不能很好耐受，不能全量服用导致肠道准备不足而影响结肠镜检查。因此，在老年患者肠道准备实施过程中，建议分两个时间段服用，即一半剂量在检查前晚服用，另一半剂量在检查当日服用，也部分降低了准备效果[10]。中老年患者中有很多存在便秘情况，加之术后肠道功能较差，较长时间内持续缓慢口服不利于硬结粪块排除，笔者尝试小剂量多次冲击服用，取得了较好效果。为了进一步减少口服药物剂量，考虑将SF-PEG与MgSO4联合使用，充分发挥各自的药物特性，以期有效减少服用液体剂量，提高患者耐受性及肠道准备效果。MgSO4费用低廉，本身不被胃肠道吸收，通过增高肠腔内渗透压，促进肠液分泌，保持肠腔水分，并促进肠蠕动而排空肠内容物，在国内作为传统的肠道准备药物被广泛使用、历史久远。肠道准备最佳时间为结肠镜检查前3～5 h，方法为将30～50 g MgSO4溶解成50% MgSO4溶液一次性服用，大多数医院将最佳饮水量定为2 000～2 500 ml，并且规定饮水时限为40 min内，临床实践中对大多数患者都能起到很好的肠道准备效果，但老年人胃肠排空功能减退，短时内大量饮水可能导致胃肠急剧扩张，引起患者恶心和呕吐等，甚至使有术后肠粘连的患者诱发急性肠梗阻，还可能使心脏疾病患者加重原有疾病，危及安全。因此，传统的单次服药或分两个阶段服药方法有待于进一步的优化改进。目前，通过药物不同机制行相关肠道准备，药物组合发挥各自优势，有研究者尝试24 h内3次以上的服药方式[11]，减少单次饮水量，从而避免并发症的发生，依此寻找适合结直肠术后患者的优化方案，值得临床观察和验证。

合理调整服药量、用药时间对于肠道准备非常重要。已有研究证明[12]，SF-PEG的用药剂量，尤其是用药时间，是判断肠道准备充分与否的关键因素，通过合理安排SF-PEG与MgSO4组合，使口服液体量降至1 850 ml，能取得类似SF-PEG 3 000～4 000 ml的效果，减轻患者的不适，增强了患者依从性，保障结肠镜检查的顺利进行[13-14]。因此，本课题组在既往研究基础上，采用口服SF-PEG联合MgSO4，考虑到患者高龄、动力减弱及手术粘连等因素，尝试使用间断小剂量冲击方法行肠道准备，以期提高对结直肠术后患者肠道准备质量。

本研究显示，B组BBPS总分明显高于A组，肠腔气泡评分低于A组，不但减少了结肠镜检查肠道准备的药物费用，而且能明显提高患者肠道准备质量，为结肠镜检查前口服药物及最佳肠道准备时间选择提供实践基础及理论依据。部分中老年患者结直肠术后大便不易排出，SF-PEG可以起到很好的软化粪便作用，再服用MgSO4适当刺激肠蠕动，加速排便。因此，B组BBPS总分明显高于A组。

耐受性和安全性方面，B组比A组肠镜检查时间短，肠道准备接受率以及再次肠道准备接受率较A组高、总体不良反应评分较A组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。原因是：检查前1天三餐后2 h分别服用SF-PEG 27.4 g，间断小剂量冲击较持续低剂量服用更容易促使患者肠道蠕动，尤其是结肠集群运动，使干结的大便松动，有利于间断结肠运动将其排出体外，减少了黏稠粪便产生的概率，而检查前5 h口服50% MgSO4100 ml，刺激肠液分泌及肠壁水分溢出，使肠蠕动加快。服用1 000 ml温水加速冲洗，将肠道内少量粪便液体排出体外，减少肠道粪水残留的同时，也可能避免MgSO4对老年患者造成的脱水问题，患者依从性高，保障高质量肠道准备完成。

综上所述，SF-PEG联合MgSO4间断小剂量冲击使用，可明显减少结直肠术后患者口服肠道准备药物用量，减轻患者不适及降低潜在风险，增加其依从性和耐受性，有效提高肠道准备效果及结肠镜检查质量。