商业疾病保险信息化与标准化研究

许 闲

（复旦大学 上海200433）

信息化与标准化是衡量现代保险服务业发展程度的重要标志，而疾病保险是现代保险业服务民生与发挥社会保障功能的重要险种。因此，中国疾病保险信息化与标准化的建设意义重大。疾病保险是指“发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险”，它与医疗保险、失能收入损失保险、护理保险和医疗意外保险共同构成了我国健康保险的五大门类。由于五种健康保险细分险种的保障内容、保单设计和服务标准等各有不同，它们各自的信息化与标准化建设各有差异，但是其本质与内涵却又是相通的。

1 疾病保险信息化与标准化建设的必要性

疾病保险作为重要的保险产品和与人民生活密切相关的金融工具，其信息化与标准化是我国当前金融信息化与标准化建设必须重视的。根据银保监会的统计数据，2010-2018年我国健康保险保费年均增长30%，其中2018年同比增长24%，增幅领先于其他险种，健康保险占人身保险保费比例已经上升至20%。疾病保险在健康保险保费中占主体，2018年疾病保险保费收入为3553亿元，占健康保险保费比例高达65%。

在疾病保险高速发展的背后，有着信息化和标准化缺失所带来的痛点。首先，市场上种类繁多的疾病保险产品，使得消费者很难甄别适合自己的保险产品。其次，保险公司之间的价格战、产品创新压力和医疗成本上升等挑战，使保险公司之间在产品设计和理赔服务之间缺少统一的标准。仅疾病保险产品的分类，行业间便有不同的标准，比如重大疾病保险、防癌保险、特定疾病保险、母婴保险、已病体保险、疫苗保险等；针对不同人群又可以分为无针对群体保险、女性专属保险、儿童专属保险、学生专属保险和老年专属保险等等。再次，疾病保险的产品设计愈发复杂，为监管部门的信息收集、消费者的产品比价等造成极大困难，保障疾病在保单中分为重大疾病、中症疾病、轻症疾病、特定疾病，不同疾病在不同保险公司中被分入不同的种类，并且疾病分组赔付规则不同、赔付次数不同，同一产品不同保险责任期间的给付规则不同，等待期、赔付年龄限制、生存时间要求等存在差异。

基于以上原因，疾病保险目前已经列入了《中国保险业标准化“十三五”规划》。不过，目前对疾病保险相关的工作内容只包括“加强健康保险等业务领域的标准供给，制定商业健康保险相关数据标准，包括商业健康保险疾病代码、保险手术代码标准，强化标准保障作用”。2018年我国已经启动了《商业健康保险疾病代码》和《商业健康保险手术代码》的标准化工作，然而我国疾病保险信息化标准化的内涵与任务远非如此。

2 疾病保险信息化与标准化建设的内涵

信息化与标准化可以类比为躯体和灵魂。信息化是躯体，是保险行业运用创新科技赋能与颠覆的重要基石；标准化是灵魂，在特定的规则下帮助信息化的躯体更好地发挥作用。因此，疾病保险的信息化包括了所有与疾病保险的相关要素：疾病保险的供给方和服务的提供方、需求的购买方；疾病的种类、质量与服务；保单的覆盖范围和合同具体的服务内容等等。此外，开展疾病保险相关的数据中心建设、网络建设、移动应用信息安全和行业信息共享平台也是信息化的重要内容。

疾病保险信息化与标准化是信息化与标准化在疾病保险领域的具体运用，具体指在疾病保险的开展过程中通过制定、发布和实施疾病保险标准等一系列举措，实现疾病保险的服务标准化、技术标准化、管理标准化、产品标准化和管理标准化，从而改善疾病保险的服务质量、提高疾病保险的资源配置效率和民生保障水平，实现商业保险服务社会经济的良好效应。疾病保险的信息化是标准化的基础，因为疾病保险的产品设计、精算和客户管理都需要海量的数据作为支撑。但随着疾病保险的覆盖范围不断扩大，市场上对应的险种不断增加，疾病保险相关的各类信息数据应该进行规范和标准化。例如，医疗保险的服务与管理提供流程标准化，统一投诉管理的评价范围与标准，规范医疗保险服务的提供方提升服务水平、投诉管理水平和报案查勘理赔水平，从而可以提高行业的综合服务水平，以及提高保险公司与行业相关主体之间的质量和共享水平，确保数据流动的精简化与一致化。

保单标准化是疾病保险必须关注的重点，因为信息化与标准化的目的除了提升保险公司经营效率以外，更好地服务消费者也是重要的使命之一。目前我国疾病保险的保单过于复杂，保单的可读性差，许多疾病保险的合同条款中对等待期、发病、专科医生、重大疾病、重大疾病保险金给付日、保单月度对应日、次标准体检费等都有各自独立的释义或专业表述，部分术语和表述并没有被我国2019年4月实施的《保险术语（GB/T36687-2018）》所涵盖。另外，对疾病的各类表述，也应该在我国正在制定的《商业健康保险疾病代码》和《商业健康保险手术代码》中予以关注。以心肌病为例，疾病表述的医学专业性强，在不同疾病保险的保单中出现了限制性心肌病、肥厚性心肌病、继发性心肌病、原发性心肌病心功能损害、早期原发性心肌病、心肌病、严重原发性心肌病、严重心肌炎和激光心肌血运重建术等不同的表述，而且同样的疾病存在无法直接辨别的不同命名，缺乏标准化的表述。比如：疾病保险的保单中存在不同公司对心肌梗塞的保障，包括轻微的心肌梗塞、不典型的心肌梗塞、急性心肌梗塞，“轻微的”和“不典型的”心肌梗塞是不同保险公司对这类疾病的叫法，但是却容易给消费者带来极大的混淆。而且同一类疾病还可能存在不同的理赔要求，比如对于“不典型的急性心肌梗塞”，有的保单还要求必须是“不典型的急性心肌梗塞并进行了冠脉介入手术”，这些内容都是我国下一步疾病保险信息化过程中与标准化需要整体考虑和规范的。

3 疾病保险信息化和标准化的初步实践

随着主题爬虫、定向获取、计算机视觉（PDF 保单结构解析）、自然语言理解（实体、关系、属性抽取），以及机器学习（训练标注、属性扩增）、人机协同（多轮专家标注和反馈指导）等人工智能技术的发展，目前已经具备了一定的条件对我国疾病保险进行全方位的梳理。运用以上技术，复旦大学中国保险实验室整体分析了我国疾病保险目前的信息化和标准化程度，分析样本为各保险公司自2009年到2019年备案的疾病保险主险与附加险保单条款3146份，并且构建了相关的知识图谱。初步的结论包括：

（1）我国疾病保险备案产品数量逐年增加，2010-2018年年均增长率达到13.7%。其中又以重大疾病保险增长最为迅速。2010-2018年重大疾病保险备案主险产品数年均增长率达到39.9%。

（2）除重大疾病保险产品外，防癌保险、其他疾病保险也均有发展；另外针对包括少儿、女性、老年、学生等特殊群体的产品也有所发展。

（3）除疾病保障外，疾病保险产品的保障范围呈现多样化趋势。常见的保险责任类型有重大疾病保障、中症疾病保障、轻症疾病保障、特定疾病保障、身故保障、全残保障、疾病医疗保障、住院津贴保障、长期护理保障等。而疾病保险条款平均约定的保险责任数量也从2009年的1.58个增长到2019年的2.91个。

（4）2016年是轻症疾病保障爆发式增长的一年，2016年轻症保险责任相比前一年增长率达到68.5%。而中症保障则是从2017年开始出现。

（5）重大疾病保险条款所保障的疾病数量呈逐年上升趋势，从2009年平均保障21.6种疾病提升到2019年平均保障62.9种疾病。年均增长率达到11.3%。

（6）具体到疾病种类来看，除保险行业协会规定必保障的6种疾病外，深度昏迷、双目失明等其他保险行业协会规定的标准疾病是重大疾病保险产品最常见保障的重大疾病；而严重多发性硬化、系统性红斑狼疮-Ⅲ型或以上狼疮性肾炎则是最常见除保险行业协会规定的25种标准重大疾病外产品额外保障的重大疾病；主动脉介入手术、心脏瓣膜介入手术是最常见轻症疾病。

（7）疾病保险条款约定的犹豫期天数普遍为10、15、20天，其中10天犹豫期最为常见，占比达到71%。然而近年来犹豫期为10天的产品占比不断减少，从2009-2012年的接近占比99%减少至2019年的约占比15%；与之对应地是15/20天犹豫期的条款设定占比的不断提高。

此外，对疾病保险知识图谱构建的研究也发现了我国疾病保险发展中出现的问题。如，条款的结构和记载的内容缺乏统一标准。以缴费方式为例：仅约25%的条款详细地规定了产品的缴费方式，其他条款均没有明确规定。再如疾病方面，目前重大疾病保险产品已经出现的保障疾病种类达到503种，而保险行业协会仅仅规定了25种重大疾病；对轻症疾病和中症疾病更是完全没有相关标准。行业标准的缺乏给产品设计主体提供了大量的可操纵空间，为消费者保险产品的选择也造成困扰，甚至形成损害投保人利益的风险。

4 推进疾病保险信息化与标准化建设的建议

4.1 推动我国疾病保险信息化与标准化建设应当承认医疗保险信息化有着两面性

一方面，保险作为专业的风险管理工具，不同保险公司对产品设计和服务有着不同的见解和实力，所采用的服务方式和内容可能有所不同，且这些服务的背后是保险公司实力和知识产权的体现。因此，在强调信息化的过程中，要注意保护好保险公司的知识产权和比较优势，客观科学确定信息化的框架、内容与方法（Hook，2017）。另一方面，为了使消费者可以更一目了然地比较不同保险公司的产品和服务，监管部门应公正、公开、公平地评估保险公司提供的产品、服务、品牌和信息的可得性。

4.2 应该推动关键技术在疾病保险信息化和标准化中的运用

例如，推动疾病保险非标准化数据的标准化研究与转化，推动计算机视觉、自然语言处理、深度学习等关键技术在疾病保险领域的运用；强化数据来源发现、暗网数据的接口识别、数据的有效更新和补全等内容研究；加强云计算、大数据、移动互联、物联网、生物识别、人工智能、区块链、第五代移动通讯网络（5G）等新技术在疾病保险领域的运用等。

4.3 信息化与标准化的建设应该突破传统疾病保险的认知范畴，实现更大的生态圈标准

一方面，应该兼顾医疗机构、社会保险机构的数据需求，建立保险公司与相关主体的信息互联互通，提高数据运用能力和满足医疗行业与保险行业之间的信息需求；另一方面，构建疾病保险信息化与标准化的生态圈，鼓励和引导生态圈主体结合自身实际，开展应用创新。■