中药结合输精管附睾管吻合术治疗梗阻性无精子症200例

陈 勇 刘 伟 白文俊

1. 成都锦江区妇幼保健院生殖中心（成都 610075）;2.成都锦江区妇幼保健院生殖中心; 3. 北京大学人民医院泌尿外科

梗阻性无精子症是导致男性不育最常见的原因之一[1]，可分为先天性、获得性及特发性三大类，此类患者睾丸的生精功能正常，但可能因为输精管道堵塞、输精管缺如等原因，使得精子产生后不能排出体外。输精管缺如的患者临床大多建议患者借助辅助生殖技术助孕；对于输精管道堵塞的患者，则可以通过手术再通，使得患者可以通过自然受孕获得后代。现对400例附睾水平梗阻的患者行输精管附睾管显微吻合术，术后200例结合中药治疗，现将其结果进行报道如下。

资料和方法

一、一般资料

从2011年1月到2018年3月来我院就诊的梗阻性无精子症患者中筛选出400例附睾水平梗阻的患者行输精管附睾管显微吻合。患者年龄24～45岁，平均（30.13±4.86）岁；不育年限 1～12年，平均（6.12±2.78）年。体检：睾丸体积均大于12mL，所选患者附睾均有不同程度的增大或于附睾处扪及结节。女方生育力检查未见异常，平均年龄（29.26±4.36）岁。

二、入选标准

所有病例按WHO《人类精液及精子一宫颈黏液相互作用实验检验手册》（第五版）标准[2]，以及《不育夫妇标准检查诊断手册》。患者进行3次以上精液检查，精液离心后仍未查见精子，排除不射精及逆行射精等则可诊断为无精子症。所选患者需同时满足如下条件：（1）精液量1.5mL以上；（2）pH值7.0以上；（3）超声显示附睾管梗阻；（4）输精管存在；（5）血清促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）和睾酮（T）水平均在正常范围。

三、排除标准

（1）伴有慢性生殖道感染或患有较重的全身性疾病；（2）有结核病史，输精管触及串珠样改变；（3）近期服用抗肿瘤药物或接触放射线、高温和有毒化学环境等；（4）心血管、肝脏、肾脏和造血系统等合并有严重疾病的患者；（5）精索静脉曲张Ⅱ度以上（含Ⅱ度）；（6）配偶生殖功能异常。

四、剔除标准

（1）输精管附睾管吻合失败；（2）术后新发泌尿系统炎症或梅毒、淋病等。

五、手术方法

患者均采用全身麻醉，导尿并留置尿管，行阴囊纵形切口，显露睾丸、附睾及输精管，游离出近睾端输精管，采用24G穿刺针穿刺并向远睾端注入美蓝，见导尿管中有蓝色的液体流出，则提示输精管远睾端通畅。探查附睾尾部，用显微剪在具有明显充盈扩张的附睾管状结构的区域将附睾浆膜剪开一个小椭圆形口，并钝性分离，使附睾管膨出，使用2根10-0双针尼龙线纵行贯穿缝过附睾管，并将针留置于附睾管壁上，于两针之间切开附睾管壁，可见乳白色浓稠的附睾液溢出，吸取少量附睾液涂置于玻片上，于显微镜下观察有无精子。如发现精子，则选择在该处采用纵向双针套叠法将附睾管与输精管行端侧吻合，将附睾管的切口套入输精管管腔，8-0尼龙线严密缝合输精管外膜和附睾外膜；若无精子则用同样的方法继续向附睾体部、头部方向分离充盈扩张的附睾管，寻找精子， 若至头部仍未发现精子则终止探查。

六、治疗方法

根据上述标准选择入组患者400例，采用随机数字表法随机分为两组，治疗组200例，年龄（31.1±3.3）岁,配偶年龄（28.88±4.91）岁；对照组200例，年龄（32.0±4.5）岁，配偶年龄（29.80±4.66）岁，两组患者年龄及配偶年龄均无显著性差异（P＞0.05）。不育时间也没有显著性差异（P＞0.05）。治疗组术后以补肾滋阴、活血消肿中药为基础方，进行辩证治疗，对照组术后给予维生素C治疗，治疗过程中观察有无不良反应。分别于术后3个月、6个月和1年观察两组患者精液中有无精子以及配偶妊娠情况。

七、疗效判断

术后以精液中查见精子为手术成功，妻子成功自然妊娠为治疗成功。

八、统计学分析

结 果

对照组1例患者输精管远端梗阻，1例患者附睾中未发现精子，1例患者因新发泌尿系感染剔除；另外，治疗组2例患者附睾未查见精子，2例患者失访，其余患者均完成本研究。术后3个月治疗组103例查见精子，对照组81例查见精子；术后6个月治疗组152例查见精子，对照组120例查见精子；治疗组25例患者配偶成功妊娠，对照组3例患者配偶成功妊娠。术后1年治疗组164例查见精子，对照组122例查见精子。治疗组41例患者配偶成功妊娠，对照组12例患者配偶妊娠。治疗组精道复通率为83.67%，配偶妊娠率为20.92%；对照组精道复通率为61.93%，配偶妊娠率为6.09%。统计显示，两组精道复通率相比和两组配偶妊娠率相比，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 术后1年两组精道复通率及配偶妊娠率比较

讨 论

梗阻性无精子症患者约占男性不育患者总数的10%[3]，附睾管水平梗阻是输精管道梗阻最常见的一种，随着显微外科技术的发展，输精管附睾管显微吻合术被更多的患者所接受。通过精道重建，患者获得了自然受孕的机会，但通过较长时间的临床观察发现单纯手术治疗，术后复通率不甚理想，如果能够找到一种有效的方法增加输精管附睾管吻合术后复通率，将对附睾梗阻的治疗具有非常重要的临床价值。

研究显示：输精管附睾管显微吻合术后患者精液中出现精子的时间多集中在术后3个月至12个月，考虑可能原因为术后水肿或淤血阻塞精道。由此治疗组选用中药辨证论治，以当归、续断、丹参、金银花、赤白芍、王不留行、路路通、香附、菟丝子、山茱萸、生熟地、山药、淫羊藿、川楝子、橘核、丹皮、甘草、山甲、穿破石为基础方，具有补肾滋阴、活血消肿的功效。

治疗结果表明，采用输精管附睾管显微吻合术和中药获得了较高的精道复通率及配偶妊娠率。这可能跟中药活血消肿的作用相关，现代药理学研究发现山甲、橘核、王不留行等活血消肿中药可有效提高血浆渗透压，使过多的细胞外液转到血管内，同时具有扩张血管，改善微循环，抗血栓形成和溶血栓作用，可清除氧自由基，减轻继发性损伤，并且具有一定的抗感染作用。菟丝子、淫羊藿等补肾中药中含有类似性激素和促性腺激素的有效成分，这些有效成分能够促进睾丸生精和分泌激素，促进精原细胞发育成精子，增加生精小管腔内成熟精子数量；同时，还可以保护生精细胞，对生精干细胞分化起到诱导和促进作用，使生精小管中精原细胞和初级精母细胞数目明显增加，从而恢复睾丸的生精功能。菟丝子等中药中含有Zn及维生素A、C、E等有效成分，能延缓精子膜的脂质氧化，维持细胞膜的通透性和稳定性，提高精子活力，同时Zn等有效成分可以有效防止染色质的解聚，促进精子和卵子结合[4]。所以术后应用补肾滋阴、活血消肿中药较单纯应用维生素C更能提高复通率及配偶临床妊娠率。但本研究样本量过少，中药对输精管附睾管显微吻合术的临床疗效观察有待于更大样本数量的验证。