经直肠超声造影靶向引导前列腺癌穿刺活检的临床应用*

叶修彬 王 豪 邓雅琴 吴 剑

1. 南昌大学第三附属医院泌尿外科（南昌 330008）; 2. 南昌大学第三附属医院超声医学科;3. 南昌大学第三附属医院妇产科护理

前列腺癌（PCa）是男性生殖系统肿瘤中最常见的一种肿瘤，其发病率和病死率近年来呈上升趋势[1]。早期诊断前列腺癌对提高患者生活质量和生存率有重要意义。如何早期准确诊断前列腺癌，已成为临床关注重点[2]。前列腺组织活检是确诊前列腺癌金标准。前列腺穿刺点数有很多种方法，虽然增加穿刺点数能提高穿刺阳性率，但会增加患者的痛苦及并发症发生率，如何精准穿刺及治疗，是近年来医学发展趋势。本研究探讨超声造影下靶向引导前列腺穿刺活检的价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2013年3月至2018年3月我院收治的320例可疑前列腺癌患者，随机分为对照组和观察组，观察组（造影组）148例，对照组（非造影组）172例。对照组常规经直肠超声检测后穿刺；观察组在常规直肠超声检查及超声造影检查后，靶向行前列腺结节穿刺术。

1. 纳入标准：（1）前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高＞4ng/mL；（2）直肠指检发现结节；（3）经直肠超声（TRUS）发现可疑结节。

2. 排除标准：（1）既往前列腺癌病史；（2）急性前列腺炎；（3）伴有凝血异常等穿刺禁忌证及其他不能配合完成穿刺的患者。所有患者均需签前列腺穿刺同意书，造影组需另外签订超声造影检查同意书。两组患者一般资料（年龄、前列腺体积、可疑结节大小、直肠指检阳性率及经直肠超声检查阳性率）比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。所有病例均经病理证实。患者年龄53～85岁，平均（69.5±6.7）岁。

二、穿刺方法

1. 传统穿刺法（对照组）：采用飞利浦IU-22彩色多普勒超声诊断仪，选用经腔内超声探头，型号C9-5EC，安装固定专用经直肠穿刺架，选择可调式巴德全自动活检枪，18G活检针，针长22cm。穿刺路径：选择经直肠穿刺，采用传统12点法，其中6针位于两侧外周带的基底部、中部、尖部，4针位于两侧外周带边缘，2针在两侧移行带。

2. 造影靶向减针穿刺法（观察组）：造影剂选用博莱科有限公司生产的第三代SonoVue。用生理盐水配制六氟化硫微泡悬浮液，充分摇匀震荡，配制声学造影剂。患者体位采取侧卧位，选择最佳观察病灶切面，用20G套管针行静脉穿刺，快速静推注入2.4mL声学造影剂，然后以5mL生理盐水冲管。在推注造影剂同时实时观察病灶时相灌注情况，结合仪器内置收集造影全程过程录像对病灶进行判断。

前列腺癌超声造影可疑阳性表现：病灶区不规则强化，病灶在动脉期快速增强，门脉期呈低增强。

减针穿刺法：先对超声造影异常的靶向病灶区中央及周边各穿刺1针，而对该区域所重叠的原有穿刺点，不再进行重复穿刺，减少穿刺点数；对靶向病灶区以外的部分，仍按照12点法进行穿刺。

三、观察指标

比较两组患者穿刺时长、术中出血量、术后便血量情况，并分析两组穿刺方法前列腺癌检出率，穿刺针道阳性率。

四、统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，对计数资料采用卡方检验，组间样本均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病理结果

320例前列腺癌可疑患者经穿刺诊断为前列腺癌134例（41.87%），前列腺增生142例（44.37%），前列腺增生伴慢性炎症28例（8.75%），前列腺鳞状上皮化生16例（5.00%）。

二、两组穿刺方法参数比较

对照组传统穿刺法前列腺癌检出率39.53%（68/172），观察组（造影组）靶向减针穿刺法检出率44.59%（66/148），比较两组穿刺法PCa的检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组获取组织2 064条，其中癌组织152条，观察组获取组织1 450条，其中癌组织185条，观察组取材PCa的阳性率为12.76%，明显高于对照组 （7.36%），两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

三、穿刺术中、术后参数比较

观察组穿刺时长、术中出血量、术后便血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组PCa检出率、穿刺针道数阳性率、平均针道数比较

表2 两组患者穿刺时长、术中出血量、术后便血量的比较（）

表2 两组患者穿刺时长、术中出血量、术后便血量的比较（）

组别 例数(n) 穿刺时长(min) 术中出血量(mL) 术后便血量(mL)对照组 172 5.89±0.88 23.66±3.68 88.65±8.73观察组 148 2.45±0.05 15.36±2.45 65.26±5.21 t值 5.58 9.57 7.31 P值 0.02 0.01 0.01

讨 论

经直肠超声检查作为前列腺占位病变首选的影像学方法之一，尽管常规彩色多普勒超声对病灶检出的敏感性较高, 但因其不能有效显示病灶的微循环灌注,限制了对前列腺占位病变的定性诊断能力。超声造影技术是采用超声微泡造影剂SonoVue，增强肿瘤微血管内的血流信号，经直肠超声造影（CETRUS）可以显示PCa新生血管血供或造影剂灌注情况。超声造影已广泛应用于肝脏、肾脏疾病的超声诊断中。超声造影能提高低流量、低流速血流信号的显示及检出, 实时、动态地评价正常前列腺和病变组织的灌注差异[3]，克服了常规超声因声学特性相似难以鉴别，根据不同病变之间血供特点、微循环灌注方式的区别，提高了其对前列腺占位病变的敏感性和特异性[4]。国内近几年开始研究超声造影在前列腺占位病变研究，据文献报道PCa病灶内微血管密度明显升高，且肿瘤内部血流信号随着Gleason's评分升高显示更清晰[5,6]。依据造影剂病灶灌注的方式、增强快慢等特点[7]，对病灶进行定性诊断，并开始靶向超声造影剂的相关研究，为PCa穿刺提供了一种新的方法[8,9]。

目前，前列腺穿刺活检点数选择，不同医院采取不同穿刺点数，常用12点及12+X点。PCa多发生于外腺区域，另10%左右的前列腺癌出现在内腺区域[10]。临床上，一部分内腺的恶性低回声结节常被忽视，易误诊为增生结节[11]。过去人们多采用增加穿刺针数、扩大前列腺穿刺区域来提高PCa的诊断率。近年来，随着精准医疗兴起，穿刺针数的合理选择非常重要，在保证检出率的情况下减少穿刺点数，是临床上十分关心的问题[12,13]。PCa的确诊主要依靠经直肠前列腺穿刺活检，由于PCa生长特点具有多灶性、分散性，临床穿刺常难以做到精准穿刺，部分患者穿刺结果存在假阴性率[14]。为了提高PCa穿刺针道阳性率，需要对可疑结节精确评估及穿刺，超声造影在此种情况下应运而生。有文献报道称，使用超声造影进行靶向穿刺活检可以增加PCa的诊断阳性率[15]。一些研究表明，前列腺内部存在很多微血管，其类型及微血管密度在癌与良性腺体组织存在差异，普通二维超声难以发现，超声造影能敏感发现PCa生长相关的新生血管，故能发现更多病灶。通过超声造影靶向引导穿刺能提高PCa的检出率，减少不必要的重复穿刺[16]。

本研究中，观察组通过超声造影靶向引导精准穿刺，减少穿刺针道点数，减少术中穿刺出血量、穿刺时长及术后便血量，其与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），与近年来一些文献报道相似。通过造影靶向定位减少传统的穿刺点数，降低了出血、血肿、感染发生率。我们发现两组穿刺的PCa检出率差异比较无统计学意义，但两组前列腺穿刺针道阳性率具有统计学意义，观察组（造影组）对前列腺取材PCa的阳性率为12.76%，明显高于对照组（非造影组）7.36%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组之所以能提高取材阳性率，一方面超声造影有助于发现部分经直肠普通超声无法发现的微小病灶及等回声病灶，另一方面其可以有效地指导进针的方向和深度，提高穿刺的阳性率。

经直肠超声造影可以清晰显示前列腺可疑癌结节内部血供情况，用其靶向引导前列腺穿刺活检，可以提高前列腺结节精准穿刺，在不增加漏诊率的同等前提下，其可以减少穿刺针数，减少术中出血量、减少穿刺时长，减少患者疼痛，提高穿刺效率。经直肠超声造影在PCa靶向引导穿刺活检的运用，可推动前列腺结节精准穿刺，减少穿刺针数，达到减少病人痛苦，具有广阔的临床应用前景。